Hur påverkar underbetalningar resurserna för att leverera vård av hög kvalitet?

Vi upptäckte att genom att implementera effektiva strategier för intäktskretsloppshantering, utnyttja teknik och främja samarbete, kan sjukvårdsorganisationer mildra effekterna av underbetalningar och bättre anpassa finansiella incitament till patientresultat. Denna strategi kan leda till en mer effektiv och rättvis sjukvård.

 

Enligt en studie publicerad i Becker's Hospital Review förlorar leverantörer 1 till 11% av sin nettoinkomst årligen på grund av underbetalningar från betalare. American Hospital Association's analys visade att Medicare och Medicaid underbetalade amerikanska sjukhus med 100,4 miljarder dollar 2020, vilket indikerar att underbetalningar inte är begränsade till privata betalare. Detta problem är en stor oro för sjukvårdsleverantörer eftersom det kan leda till ekonomiska svårigheter, minskade resurser för patientvård och i slutändan en negativ inverkan på kvaliteten på sjukvårdstjänster.

 

Underbetalningar kan uppstå av olika skäl, inklusive kodningsfel, felaktiga faktureringsrutiner, missförstånd av betalningspolicyer och föråldrade eller otillräckliga betalningsmodeller. Dessa faktorer kan resultera i betalningar som inte korrekt återspeglar de tjänster som utförs eller de faktiska kostnader som leverantören har. Följaktligen måste leverantörer tilldela betydande resurser för att identifiera och hantera underbetalningar, vilket kan vara en tidskrävande och komplex process.

 

För att minska effekterna av underbetalningar behöver sjukvårdsorganisationer implementera starka strategier för intäktskretsloppshantering. Detta inkluderar att säkerställa korrekta och följsamma kodningsrutiner, effektivisera faktureringsprocesser och upprätthålla aktuell kunskap om betalningspolicyer och regler. Dessutom bör leverantörer överväga att använda avancerade analytiska verktyg och automatisering för att snabbt identifiera potentiella underbetalningar och underlätta överklagandeprocessen.

 

Dessutom är samarbete mellan sjukvårdsleverantörer, betalare och beslutsfattare avgörande för att ta itu med grundorsakerna till underbetalningar. Detta kan innebära att man reviderar betalningsmodeller för att bättre anpassa sig till kostnaderna för att leverera kvalitetsvård, förbättra transparensen i prissättning och ersättningspolicyer och främja öppna kommunikationskanaler mellan intressenter.

 

Här är 10 vanliga orsaker till underbetalningar inom sjukvårdens RCM:

 

1. Kodningsfel och medicinska underbetalningar

 

Felaktig medicinsk kodning kan leda till underbetalningar. En studie utförd av American Medical Association (AMA) visade att sjukvårdsförsäkringsbolag har felaktighetsgrader på upp till 19,3% vid behandling av medicinska krav. Detta innebär att nästan en av fem krav behandlas felaktigt, vilket leder till potentiella underbetalningar eller avslag.

 

Kodningsfel kan uppstå av olika skäl, inklusive:

 

1. Brist på kodningsträning: Medicinska kodare måste vara väl insatta i de komplexa kodningssystemen, såsom ICD-10 och CPT-koder. Otillräcklig utbildning eller erfarenhet kan leda till kodningsfel.
2. Ofullständig eller felaktig dokumentation: Om den medicinska dokumentationen som tillhandahålls av sjukvårdspersonal är ofullständig eller felaktig, kan kodare ha svårt att tilldela de korrekta koderna, vilket resulterar i fel.
3. Programvara eller systemfel: Kodningsfel kan också uppstå från programvara eller systemfel, särskilt när man hanterar elektroniska patientjournaler (EHRs) och faktureringssystem.

 

Den finansiella påverkan av underbetalningar

 

Underbetalningar på grund av kodningsfel kan ha allvarliga finansiella konsekvenser för sjukvårdsleverantörer. Även en liten procentandel av underbetalningar kan ackumuleras över tid, vilket leder till betydande intäktsförluster. Detta kan belasta den finansiella stabiliteten hos sjukvårdspraxis, sjukhus och andra medicinska anläggningar.

 

Dessutom kan den tid och de resurser som krävs för att identifiera och överklaga underbetalningar vara betydande, vilket ytterligare förvärrar den finansiella bördan på sjukvårdsleverantörer.

 

Att mildra kodningsfel

 

För att ta itu med problemet med kodningsfel och minimera underbetalningar kan sjukvårdsleverantörer implementera följande strategier:

 

1. Investera i kodningsträning och utbildning: Att tillhandahålla löpande utbildning och utbildning för medicinska kodare är avgörande för att säkerställa att de håller sig uppdaterade med kodningsriktlinjer och bästa praxis.
2. Förbättra dokumentationsrutiner: Att uppmuntra sjukvårdspersonal att upprätthålla korrekt och omfattande medicinsk dokumentation kan avsevärt minska kodningsfel.
3. Implementera kodningsrevisioner och kvalitetssäkringsåtgärder: Regelbundna kodningsrevisioner och kvalitetssäkringsåtgärder kan hjälpa till att identifiera och korrigera kodningsfel innan krav skickas in, vilket minskar risken för underbetalningar.
4. Utnyttja teknik och automatisering: Användning av avancerad kodningsprogramvara och automatiseringsverktyg kan hjälpa till att effektivisera kodningsprocessen och minska sannolikheten för mänskliga fel.

 

2. Brist på expertis och missade ersättningsmöjligheter

 

Varje sjukvårdsförsäkringsbolag har sin egen uppsättning policyer och kontraktvillkor som styr ersättningsnivåer, täckta tjänster och faktureringsrutiner. Dessa policyer kan variera avsevärt mellan betalare och är föremål för frekventa uppdateringar och revisioner.

 

Brist på expertis i tolkning och efterlevnad av dessa policyer kan resultera i:

 

1. Felaktiga faktureringsrutiner: Leverantörer kan oavsiktligt fakturera för tjänster som inte täcks eller använda felaktiga koder, vilket leder till kravavslag eller underbetalningar.
2. Missade ersättningsmöjligheter: Utan en djup förståelse för kontraktvillkoren kan leverantörer förbise möjligheter till högre ersättningsnivåer eller misslyckas med att förhandla om mer fördelaktiga villkor vid kontraktsförnyelser.
3. Compliance-problem: Misslyckande med att följa betalningspolicyer kan resultera i böter, revisioner eller till och med uppsägning av kontrakt, vilket ytterligare förvärrar finansiella förluster.

 

Komplexiteten i kodningskrav

 

Medicinsk kodning är ett högt specialiserat område som kräver omfattande kunskaper om kodningssystem, såsom ICD-10 och CPT-koder, samt en förståelse för kodningsriktlinjer och regler. Brist på expertis inom detta område kan leda till kodningsfel, vilket kan ha allvarliga konsekvenser för ersättning.

 

Erfarna medicinska kodare kan:

 

1. Säkerställa korrekt kodning: Genom att korrekt tilldela koder baserat på medicinsk dokumentation kan de minimera kodningsfel och säkerställa att krav behandlas korrekt.
2. Maximera ersättning: Skickliga kodare kan identifiera möjligheter att koda för högre betalande tjänster eller förfaranden, vilket maximerar ersättning för leverantörer.
3. Hålla sig uppdaterade med förändringar: Kodningssystem och riktlinjer utvecklas ständigt, och erfarna kodare kan hålla sig uppdaterade med dessa förändringar, säkerställa efterlevnad och undvika avslag eller underbetalningar.

 

Mildra bristen på expertis

 

För att hantera bristen på expertis och minimera missade ersättningsmöjligheter kan sjukvårdsleverantörer överväga följande strategier:

 

1. Investera i specialiserad utbildning: Genom att erbjuda kontinuerlig utbildning och utbildning för personal som är involverad i fakturering, kodning och ersättningsprocesser kan man bygga upp expertis och säkerställa efterlevnad av betalningspolicyer och kodningskrav.
2. Utnyttja extern expertis: Partnerskap med erfarna konsulter, faktureringsföretag eller kodningsspecialister kan ge den nödvändiga expertisen för att navigera i ersättningskomplexiteten och maximera intäkterna.
3. Implementera omfattande revisioner och kvalitetssäkringsprocesser: Regelbundna revisioner och kvalitetssäkringsåtgärder kan hjälpa till att identifiera områden där expertis saknas och implementera korrigerande åtgärder för att förbättra ersättningsprocesserna.

 

3. Ineffektiva processer och brist på automatisering

 

Manuella processer och brist på automatisering kan vara betydande bidragsgivare till underbetalningar. Mänskliga fel, som är oundvikliga i manuella uppgifter, kan leda till felaktigheter i patientregistrering, försäkringsverifiering och faktureringsprocesser, vilket resulterar i nekade eller underbetalda krav.

 

Nackdelarna med manuella processer

 

Manuella processer inom sjukvården är benägna för olika typer av fel, inklusive:

 

1. Datainmatningsfel: Manuell inmatning av patientinformation, försäkringsdetaljer och faktureringskoder kan leda till tryckfel, transpositioner eller andra misstag som kan orsaka avslag på krav eller underbetalningar.
2. Missade uppdateringar: Att hålla reda på ständigt föränderliga betalningspolicyer, kodningsriktlinjer och ersättningsnivåer kan vara utmanande när man förlitar sig på manuella processer, vilket leder till föråldrad information och felaktig fakturering.
3. Ineffektiva arbetsflöden: Manuella processer innebär ofta överflödiga uppgifter, pappersbaserad dokumentation och ineffektiva kommunikationskanaler, vilket resulterar i förseningar, förlorad information och potentiella fel.
4. Mänsklig tillsyn: Även de mest noggranna sjukvårdspersonalen kan förbise avgörande detaljer eller göra misstag på grund av trötthet, distraktioner eller arbetsbelastningspress, vilket leder till faktureringsfel och underbetalningar.

 

Fördelarna med automatisering

 

Automatisering av uppgifter som patientregistrering, försäkringsverifiering och faktureringsprocesser kan avsevärt minska risken för mänskliga fel och effektivisera arbetsflöden, vilket i slutändan minimerar underbetalningar.

 

Patientregistrering och försäkringsverifiering

 

Automatiserade system för patientregistrering och försäkringsverifiering kan:

 

1. Fånga korrekta data: Genom att integrera med elektroniska patientjournaler (EHRs) och försäkringsdatabaser kan dessa system automatiskt fylla i patientinformation och försäkringsdetaljer, vilket minskar datainmatningsfel.
2. Verifiera behörighet och förmåner: Realtidsförsäkringsverifiering kan säkerställa att patienters täckning och förmåner kontrolleras korrekt, vilket minimerar avslag på grund av icke-behörighet eller icke-täckta tjänster.
3. Effektivisera arbetsflöden: Automatiserade processer kan eliminera överflödiga uppgifter, förbättra kommunikationen mellan avdelningar och minska risken för förlorad eller felplacerad information.

 

Fakturering och kravhantering

 

Automatisering av fakturering och kravhantering kan:

 

1. Säkerställa korrekt kodning: Avancerad kodningsprogramvara och automatiserade kodningsassistenter kan hjälpa till att säkerställa att medicinska koder tilldelas korrekt, vilket minskar kodningsfel och underbetalningar.
2. Följa betalningspolicyer: Automatiserade system kan regelbundet uppdateras med de senaste betalningspolicyerna, kodningsriktlinjerna och ersättningsnivåerna, vilket säkerställer efterlevnad och minimerar avslag eller underbetalningar.
3. Effektivisera kravinskickning: Elektronisk kravinskickning och automatiserade uppföljningsprocesser kan minska förseningar och förbättra den övergripande effektiviteten i intäktskretsen.
4. Identifiera underbetalningar: Automatiserade system kan analysera avräkningsdata och identifiera potentiella underbetalningar, vilket gör det möjligt för sjukvårdsleverantörer att snabbt vidta korrigerande åtgärder.

 

4. Missade avgifter

 

Att inte fånga alla debiterbara tjänster eller avgifter kan resultera i underbetalningar. Enligt forskning från Ingenious Med lämnar organisationer 15% av intäkterna på bordet på grund av problem som missade avgifter och avgiftsfördröjningar.

 

Konsekvenserna av missade avgifter

 

Missade avgifter kan uppstå av olika skäl, inklusive:

 

1. Ofullständig dokumentation: Om sjukvårdspersonal inte dokumenterar alla tillhandahållna tjänster korrekt kan kodare missa debiterbara avgifter under kodningsprocessen.
2. Brist på processer för avgiftsfångst: Utan robusta processer på plats för att fånga alla avgifter kan debiterbara tjänster lätt falla mellan stolarna, vilket leder till underbetalningar.
3. Manuell avgiftsinmatning: Att förlita sig på manuella avgiftsinmatningsprocesser ökar risken för mänskliga fel, vilket resulterar i missade avgifter eller felaktig avgiftsfångst.
4. Avgiftsfördröjning: Fördröjningar i att mata in avgifter i faktureringssystemet kan leda till missade faktureringsmöjligheter, särskilt för tidssensitiva tjänster eller förfaranden.

 

Strategier för att minimera missade avgifter

 

För att hantera problemet med missade avgifter och maximera ersättningen kan sjukvårdsleverantörer implementera följande strategier:

 

1. Förbättra dokumentationsrutiner: Att uppmuntra sjukvårdspersonal att upprätthålla korrekt och omfattande medicinsk dokumentation kan hjälpa till att säkerställa att alla debiterbara tjänster fångas.
2. Implementera automatisering av avgiftsfångst: Automatiserade system för avgiftsfångst kan integrera med elektroniska patientjournaler (EHRs) och andra kliniska system för att automatiskt identifiera och fånga debiterbara avgifter, vilket minskar risken för mänskliga fel och försummelse.
3. Genomföra regelbundna revisioner: Genom att genomföra regelbundna revisioner och granskningar av processer för avgiftsfångst kan man identifiera områden för förbättring och säkerställa att alla debiterbara tjänster fångas korrekt.
4. Utnyttja dataanalys: Användning av verktyg för dataanalys kan hjälpa till att identifiera mönster av missade avgifter, vilket gör det möjligt för sjukvårdsleverantörer att vidta korrigerande åtgärder och optimera sina processer för avgiftsfångst.
5. Erbjuda personalutbildning: Att investera i kontinuerlig utbildning och utbildning för personal som är involverad i processer för avgiftsfångst och fakturering kan hjälpa till att säkerställa en grundlig förståelse för faktureringskrav och bästa praxis.

 

5. Tvister med betalare

 

Betalare kan bestrida eller neka krav baserat på deras tolkning av kontraktvillkor eller policyer, vilket leder till underbetalningar. Leverantörer måste vara vaksamma på att identifiera och överklaga sådana tvister.

 

Rotorsakerna till tvister med betalare

 

Tvister med betalare kan uppstå av olika faktorer, inklusive:

 

1. Skillnader i kontraktstolkning: Leverantörer och betalare kan ha olika tolkningar av kontraktvillkor, såsom täckta tjänster, ersättningsnivåer eller faktureringskrav, vilket leder till tvister över kravbetalningar.
2. Kodningsavvikelser: Betalare kan bestrida krav på grund av uppfattade kodningsfel eller avvikelser mellan den medicinska dokumentationen och de tilldelade koderna, vilket resulterar i avslag eller underbetalningar.
3. Policyförändringar: Betalare kan uppdatera sina policyer eller riktlinjer utan tillräcklig kommunikation, vilket leder till tvister när leverantörer inte är medvetna om förändringarna och skickar in krav baserat på föråldrad information.
4. Tvister om medicinsk nödvändighet: Betalare kan ifrågasätta den medicinska nödvändigheten av vissa tjänster eller förfaranden, vilket leder till avslag eller minskad ersättning.

 

Den finansiella påverkan av tvister med betalare

 

Tvister med betalare kan ha betydande finansiella konsekvenser för sjukvårdsleverantörer. Underbetalningar eller avslag kan ackumuleras över tid, vilket resulterar i betydande intäktsförluster. Dessutom kan den tid och de resurser som krävs för att identifiera, överklaga och lösa tvister ytterligare belasta sjukvårdsorganisationers finansiella och operativa resurser.

 

Strategier för att hantera tvister med betalare

 

För att mildra effekten av tvister med betalare och säkerställa korrekt ersättning kan sjukvårdsleverantörer implementera följande strategier:

 

1. Stärka kontrakthanteringen: Genom att noggrant granska och förstå betalarkontrakt kan leverantörer identifiera potentiella tvistområden och förhandla om mer fördelaktiga villkor vid kontraktsförnyelser.
2. Förbättra kodningsnoggrannheten: Att investera i erfarna medicinska kodare och implementera robusta kodningsrevisioner kan hjälpa till att minimera kodningsfel och stärka leverantörens ställning i tvister relaterade till kodningsavvikelser.
3. Håll dig informerad om policyförändringar: Att upprätthålla öppna kommunikationskanaler med betalare och regelbundet övervaka policyuppdateringar kan hjälpa leverantörer att ligga steget före förändringar och undvika tvister som uppstår från föråldrad information.
4. Implementera robusta överklagandeprocesser: Att etablera effektiva och väl dokumenterade överklagandeprocesser kan öka sannolikheten för framgångsrika tvistlösningar och säkerställa att leverantörer får lämplig ersättning.
5. Utnyttja dataanalys: Användning av verktyg för dataanalys kan hjälpa till att identifiera mönster i tvister med betalare, vilket gör det möjligt för leverantörer att proaktivt hantera återkommande problem och stärka sin förhandlingsposition med betalare.

 

Brist på dataanalys

 

Utan omfattande data och analys kan leverantörer ha svårt att identifiera trender och möjligheter till processförbättringar, vilket förstärker underbetalningar.

 

Utmaningarna med att arbeta utan dataanalys

 

Att arbeta utan omfattande dataanalys kan leda till flera utmaningar för sjukvårdsleverantörer, inklusive:

 

1. Oförmåga att identifiera mönster: Utan förmågan att analysera stora datamängder kan leverantörer misslyckas med att känna igen mönster eller trender i underbetalningar, vilket gör det svårt att identifiera systemiska problem eller områden för förbättring.
2. Brist på insikt i grundorsaker: Utan datadrivna insikter kan leverantörer ha svårt att identifiera grundorsakerna till underbetalningar, såsom kodningsfel, missade avgifter eller tvister med betalare, vilket hindrar deras förmåga att implementera riktade lösningar.
3. Ineffektiv resursallokering: Utan datadrivet beslutsfattande kan leverantörer allokera resurser ineffektivt, och misslyckas med att prioritera områden med högst potential för intäktsåtervinning eller processoptimering.
4. Missade möjligheter till processförbättringar: Brist på dataanalys kan hindra leverantörer från att identifiera möjligheter till effektivisering av processer, automatisering av uppgifter eller implementering av bästa praxis som kan minimera underbetalningar.
5. Reaktivt tillvägagångssätt: Utan proaktiv dataanalys kan leverantörer finna sig själva ständigt reagera på underbetalningar snarare än att ta ett proaktivt tillvägagångssätt för att förhindra att de inträffar från början.

 

Fördelarna med att utnyttja dataanalys

 

Sjukvårdsleverantörer kan låsa upp många fördelar och få en konkurrensfördel i att hantera underbetalningar:

 

1. Identifiera trender och mönster: Avancerade verktyg för dataanalys kan hjälpa leverantörer att identifiera mönster och trender i underbetalningar, vilket gör det möjligt för dem att identifiera områden för förbättring och prioritera sina insatser.
2. Avslöja grundorsaker: Genom att analysera data från olika källor, såsom kravdata, avräkningsråd och klinisk dokumentation, kan leverantörer avslöja grundorsakerna till underbetalningar och implementera riktade lösningar.
3. Optimera resursallokering: Datadrivna insikter kan hjälpa leverantörer att allokera resurser mer effektivt, med fokus på områden med högst potential för intäktsåtervinning eller processoptimering.
4. Driva processförbättringar: Genom att utnyttja dataanalys kan leverantörer identifiera möjligheter till processförbättringar, såsom automatisering av uppgifter, effektivisering av arbetsflöden eller implementering av bästa praxis för att minimera underbetalningar.
5. Aktivera proaktivt tillvägagångssätt: Med datadrivna insikter kan leverantörer ta ett proaktivt tillvägagångssätt för att hantera underbetalningar, implementera förebyggande åtgärder och kontinuerligt övervaka och förbättra sina processer.

 

7. Problem med regulatorisk efterlevnad

 

Misslyckande med att följa regler som No Surprises Act eller mandat för prisöppenhet kan resultera i underbetalningar eller böter.

 

No Surprises Act och överraskningsfakturering

 

No Surprises Act, som trädde i kraft den 1 januari 2022, syftar till att skydda patienter från överraskningsmedicinska räkningar som uppstår från vård utanför nätverket. Enligt denna lag måste sjukvårdsleverantörer ge patienter uppskattningar av kostnader i förväg och få samtycke för vissa tjänster.

 

Misslyckande med att följa No Surprises Act kan resultera i:

 

1. Kravavslag: Betalare kan neka krav om leverantörer misslyckas med att ge de nödvändiga kostnadsestimaten eller få korrekt samtycke, vilket leder till underbetalningar.
2. Böter: Lagen pålägger böter på upp till $10,000 per överträdelse för leverantörer som deltar i överraskningsfaktureringspraxis eller misslyckas med att följa lagens krav.
3. Skada på ryktet: Icke-efterlevnad kan skada en leverantörs rykte, vilket potentiellt kan leda till förlust av patienter och intäkter.

 

Prisöppenhetsmandat

 

Prisöppenhetsmandat, såsom Hospital Price Transparency Rule och Transparency in Coverage Rule, kräver att sjukvårdsleverantörer och försäkringsbolag gör sina standardavgifter och förhandlade priser offentligt tillgängliga.

 

Misslyckande med att följa prisöppenhetsmandat kan resultera i:

 

1. Böter: Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) kan pålägga böter på upp till $300 per dag för icke-efterlevnad av Hospital Price Transparency Rule.
2. Skada på ryktet: Brist på öppenhet kan urholka allmänhetens förtroende och skada en leverantörs rykte, vilket potentiellt kan leda till förlust av patienter och intäkter.
3. Konkurrensmässig nackdel: Leverantörer som misslyckas med att följa prisöppenhetsmandat kan finna sig själva i en konkurrensmässig nackdel jämfört med de som omfamnar öppenhet.

 

Mildra risker för regulatorisk efterlevnad

 

För att mildra riskerna i samband med problem med regulatorisk efterlevnad och undvika underbetalningar eller böter bör sjukvårdsleverantörer implementera följande strategier:

 

1. Håll dig informerad: Övervaka regelbundet regulatoriska förändringar och uppdateringar för att säkerställa efterlevnad av de senaste kraven.
2. Implementera robusta efterlevnadsprogram: Utveckla och underhålla omfattande efterlevnadsprogram som behandlar alla relevanta regler, inklusive No Surprises Act och prisöppenhetsmandat.
3. Erbjuda personalutbildning: Investera i kontinuerlig utbildning och utbildning för personal för att säkerställa en grundlig förståelse för regulatoriska krav och bästa praxis.
4. Utnyttja teknik: Använd tekniska lösningar, såsom verktyg för patientestimering och plattformar för prisöppenhet, för att effektivisera efterlevnadsprocesser och säkerställa att korrekt och aktuell information tillhandahålls patienter och betalare.
5. Genomföra regelbundna revisioner: Implementera regelbundna revisioner och granskningar för att identifiera och hantera potentiella efterlevnadsgap eller områden för förbättring.

 

8. Cybersäkerhetshot

 

Medicinsk identitetsstöld och dataintrång kan kompromissa patientdata, vilket leder till faktureringsfel och underbetalningar. Enligt Federal Trade Commission ökade fallen av medicinsk identitetsstöld med 532% mellan 2017 och 2021.

 

Påverkan av medicinsk identitetsstöld och dataintrång

 

Medicinsk identitetsstöld och dataintrång kan ha långtgående konsekvenser för sjukvårdsleverantörer, inklusive:

 

1. Faktureringsfel: Komprometterade patientdata kan leda till felaktig faktureringsinformation, vilket resulterar i avslag på krav, underbetalningar eller överbetalningar.
2. Överträdelser av efterlevnad: Dataintrång kan bryta mot regler som Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), vilket potentiellt kan leda till höga böter och straff.
3. Skada på ryktet: Högprofilerade dataintrång kan allvarligt skada en sjukvårdsleverantörs rykte, urholka patienternas förtroende och potentiellt leda till förlust av verksamhet.
4. Finansiella förluster: Förutom underbetalningar kan leverantörer ådra sig betydande kostnader i samband med att undersöka och mildra dataintrång, samt potentiella rättsliga avgifter och förlikningar.
5. Operativa störningar: Cybersäkerhetsincidenter kan störa normala operationer, vilket leder till förseningar i fakturerings- och ersättningsprocesser, vilket ytterligare förvärrar finansiella förluster.

 

Mildra cybersäkerhetsrisker

 

För att hantera det växande hotet från cybersäkerhetsincidenter och minimera deras påverkan på fakturerings- och ersättningsprocesser bör sjukvårdsleverantörer implementera en omfattande cybersäkerhetsstrategi, inklusive:

 

1. Solida datasäkerhetsåtgärder: Implementera stark kryptering, åtkomstkontroller och protokoll för dataåterställning och återhämtning för att skydda känslig patientdata.
2. Utbildning och medvetenhet för anställda: Erbjuda regelbunden cybersäkerhetsutbildning till anställda, med betoning på vikten av dataskydd och bästa praxis för att identifiera och svara på potentiella hot.
3. Incidentrespons- och återhämtningsplaner: Utveckla och testa regelbundet incidentrespons- och återhämtningsplaner för att säkerställa snabb och effektiv åtgärd vid en dataintrång eller cybersäkerhetsincident.
4. Hantering av tredjepartsrisk: Noggrant granska och övervaka tredjepartsleverantörer och partners som har tillgång till känslig data, för att säkerställa att de följer stränga cybersäkerhetsstandarder.
5. Kontinuerlig övervakning och förbättring: Regelbundet bedöma och uppdatera cybersäkerhetsåtgärder för att hantera utvecklande hot och sårbarheter.

 

9. Personalbrist

 

Personalutmaningar i team för hantering av intäktskretslopp kan leda till fel och ineffektiviteter, vilket bidrar till underbetalningar. År 2023 var arbetskraft det största problemet som sjukhus stod inför, enligt American College of Healthcare Executives.

 

Konsekvenserna av underbemannade team för hantering av intäktskretslopp

 

När team för hantering av intäktskretslopp är underbemannade kan följande utmaningar uppstå:

 

1. Ökad arbetsbelastning och utbrändhet: Befintliga medarbetare kan bli överväldigade av överdriven arbetsbelastning, vilket leder till utbrändhet, minskad produktivitet och en högre risk för fel.
2. Försenad fakturering och uppföljning: Med begränsade resurser kan faktureringsprocesser och uppföljning av nekade eller underbetalda krav försenas, vilket resulterar i störningar i kassaflödet och potentiella intäktsförluster.
3. Brist på expertis: Personalbrist kan leda till brist på specialiserad expertis inom områden som kodning, fakturering och överklaganden, vilket ökar sannolikheten för fel och missade ersättningsmöjligheter.
4. Ineffektiva processer: Underbemannade team kan ha svårt att upprätthålla effektiva processer, vilket leder till flaskhalsar, dubblerade insatser och ökade driftskostnader.
5. Efterlevnadsrisker: Överarbetad personal kan oavsiktligt förbise regulatoriska krav eller misslyckas med att hålla jämna steg med förändrade policyer, vilket ökar risken för icke-efterlevnad och potentiella straff.

 

Strategier för att mildra personalbrist

 

För att hantera de utmaningar som personalbrist medför och minimera dess inverkan på hantering av intäktskretslopp bör sjukvårdsleverantörer överväga följande strategier:

 

1. Investera i rekrytering och bevarande: Erbjuda konkurrenskraftiga ersättningspaket, möjligheter till professionell utveckling och en positiv arbetskultur för att attrahera och behålla toppbegåvningar i roller för hantering av intäktskretslopp.
2. Utnyttja teknik och automatisering: Implementera avancerade teknologier och automatiseringsverktyg för att effektivisera processer, minska manuella uppgifter och förbättra effektiviteten, vilket gör att befintlig personal kan fokusera på aktiviteter med högre värde.
3. Outsourcing eller samarbete: Överväga att outsourca vissa funktioner för intäktskretslopp eller samarbeta med tredjepartsleverantörer för att komplettera interna team och få tillgång till specialiserad expertis.
4. Korsutbilda anställda: Implementera program för korsutbildning för att utveckla en mångsidig arbetskraft som kan hantera flera funktioner för intäktskretslopp, vilket förbättrar motståndskraft och flexibilitet.
5. Optimera arbetsflöden och processer: Utvärdera och optimera kontinuerligt arbetsflöden och processer för att identifiera ineffektiviteter, eliminera överflöd och maximera produktivitet.

 

10. Övergång till värdebaserad vård

 

Skiftet mot värdebaserad vård och alternativa betalningsmodeller kräver korrekt prestationsmätning och dataanalys för att säkerställa korrekt ersättning. Enligt Advisory Board är 93% av cheferna optimistiska om värdebaserad vård, men det kräver både klinisk och finansiell omvandling.

 

Vikten av korrekt prestationsmätning

 

I modeller för värdebaserad vård är ersättning kopplad till kvaliteten på den vård som ges och patientresultat, snarare än enbart baserad på volymen av tjänster som tillhandahålls. Som ett resultat blir korrekt prestationsmätning avgörande för sjukvårdsleverantörer att få lämplig ersättning. Detta kräver:

 

1. Omfattande datainsamling: Fånga och integrera data från olika källor, inklusive elektroniska patientjournaler (EHRs), kravdata, patientrapporterade resultat och kliniska register.
2. Solid dataanalys: Utnyttja avancerade verktyg och tekniker för dataanalys för att analysera komplexa datamängder och härleda meningsfulla insikter i patientresultat, vårdkvalitet och kostnadseffektivitet.
3. Standardiserade mätvärden och benchmarking: Anpassa sig till branschstandardiserade mätvärden och jämförelser för att korrekt mäta och rapportera om prestanda, vilket säkerställer rättvis och konsekvent ersättning över leverantörer.

 

Utmaningar vid övergången till värdebaserad vård

 

Även om skiftet till värdebaserad vård håller löftet om att förbättra patientvården och kontrollera kostnaderna, står sjukvårdsleverantörer inför flera utmaningar för att säkerställa korrekt ersättning:

 

1. Data Silos och interoperabilitet: Att integrera data från disparata system och säkerställa interoperabilitet kan vara ett betydande hinder, vilket hindrar omfattande datainsamling och analys.
2. Brist på expertis: Många sjukvårdsorganisationer kan sakna den nödvändiga expertisen inom dataanalys, prestationsmätning och modeller för värdebaserad vård, vilket potentiellt kan leda till felaktig rapportering och underbetalningar.
3. Operativa och kulturella förskjutningar: Övergången till värdebaserad vård kräver betydande operativa och kulturella förändringar inom sjukvårdsorganisationer, vilket kan vara utmanande och tidskrävande.
4. Finansiell risk: Modeller för värdebaserad vård introducerar finansiell risk för leverantörer, eftersom ersättning är kopplad till prestanda. Felaktig mätning eller misslyckande med att uppfylla kvalitetsmål kan resultera i minskade betalningar.

 

Möjligheter och strategier för framgång

 

Trots utmaningarna erbjuder övergången till värdebaserad vård möjligheter för sjukvårdsleverantörer att förbättra patientresultat, förbättra operationell effektivitet och optimera ersättning:

 

1. Investera i datainfrastruktur och analys: Att bygga robust datainfrastruktur och utnyttja avancerade analysverktyg kan möjliggöra korrekt prestationsmätning och datadrivet beslutsfattande.
2. Utveckla expertis och partnerskap: Att odla intern expertis eller samarbeta med specialiserade företag kan ge det nödvändiga kunskap och stöd för framgångsrik implementering av värdebaserad vård.
3. Omfamna operationell omvandling: Att anta en kultur av kontinuerlig förbättring, effektivisera processer och anpassa organisatoriska mål med principer för värdebaserad vård kan underlätta en smidigare övergång.
4. Samarbeta och dela bästa praxis: Att delta i branschsamarbeten och dela bästa praxis kan påskynda lärandet och driva kollektiv framsteg mot framgång med värdebaserad vård.

 

Genom att ta itu med dessa vanliga orsaker till underbetalningar genom teknik, dataanalys, expertis och processförbättringar kan sjukvårdsleverantörer i Europa maximera sina ersättningar och minimera intäktsläckage.

 

Referenser:

 

Becker's Hospital Review: https://www.beckershospitalreview.com/finance/underpayments-from-private-health-plans-cost-hospitals-billions-annually.html
American Hospital Association: https://www.aha.org/fact-sheets/2020-01-07-fact-sheet-underpayment-medicare-and-medicaid
American Medical Association: https://www.ama-assn.org/practice-management/cpt/cpt-coding-errors-cost-billions-annually
Ingenious Med: https://ingeniousmed.com/revenue-cycle-management-challenges/
Federal Trade Commission: https://www.ftc.gov/news-events/news/press-releases/2022/03/new-data-shows-medical-identity-theft-cases-increased-532-percent-2017-2021
American College of Healthcare Executives: https://www.ache.org/publications/trending-health-care-issues
Advisory Board: https://www.advisory.com/topics/value-based-care

How Underpayments Affect the Resources for Delivering High-Quality Care