Como os subpagamentos afetam os recursos para a prestação de cuidados de alta qualidade?

Descobrimos que, ao implementar estratégias eficazes de gestão do ciclo de receitas, aproveitando a tecnologia e promovendo a colaboração, as organizações de saúde podem mitigar o impacto dos subpagamentos e alinhar melhor os incentivos financeiros com os resultados dos pacientes. Esta abordagem pode levar a uma prestação de cuidados de saúde mais eficiente e equitativa.

 

De acordo com um estudo publicado na Becker's Hospital Review, os prestadores perdem de 1 a 11% da sua receita líquida anualmente devido a subpagamentos dos pagadores. A análise da American Hospital Association mostrou que em 2020, o Medicare e o Medicaid subpagaram os hospitais dos EUA em 100,4 bilhões de dólares, indicando que os subpagamentos não se limitam aos pagadores privados. Esta questão é uma grande preocupação para os prestadores de cuidados de saúde, pois pode levar a dificuldades financeiras, redução de recursos para o cuidado do paciente e, em última análise, um impacto negativo na qualidade dos serviços de saúde.

 

Os subpagamentos podem ocorrer devido a várias razões, incluindo erros de codificação, práticas de faturamento incorretas, mal-entendidos das políticas dos pagadores e modelos de pagamento desatualizados ou inadequados. Estes fatores podem resultar em pagamentos que não refletem com precisão os serviços prestados ou os custos reais incorridos pelo prestador. Consequentemente, os prestadores devem alocar recursos substanciais para identificar e abordar os subpagamentos, o que pode ser um processo demorado e complexo.

 

Para amenizar os efeitos dos subpagamentos, as organizações de saúde precisam implementar estratégias sólidas de gestão do ciclo de receitas. Isso inclui garantir práticas de codificação precisas e compatíveis, otimizar os processos de faturamento e manter um conhecimento atualizado das políticas e regulamentos dos pagadores. Além disso, os prestadores devem considerar o uso de ferramentas avançadas de análise e automação para identificar prontamente possíveis subpagamentos e facilitar o processo de apelação.

 

Além disso, a colaboração entre prestadores de cuidados de saúde, pagadores e formuladores de políticas é essencial para abordar as causas raiz dos subpagamentos. Isso pode envolver a revisão dos modelos de pagamento para melhor alinhar com os custos de prestação de cuidados de qualidade, melhorar a transparência nas políticas de preços e reembolso e fomentar canais de comunicação abertos entre as partes interessadas.

 

Aqui estão 10 causas comuns de subpagamentos na gestão do ciclo de receitas de saúde:

 

1. Erros de Codificação e Subpagamentos Médicos

 

A codificação médica imprecisa pode levar a subpagamentos. Um estudo conduzido pela American Medical Association (AMA) revelou que as companhias de seguros de saúde têm taxas de erro tão altas quanto 19,3% ao processar reivindicações médicas. Isso significa que quase uma em cada cinco reivindicações é processada incorretamente, levando a possíveis subpagamentos ou negações.

 

Os erros de codificação podem ocorrer devido a várias razões, incluindo:

 

1. Falta de Treinamento do Codificador: Os codificadores médicos devem estar bem versados nos sistemas de codificação complexos, como os códigos ICD-10 e CPT. Treinamento ou experiência inadequados podem levar a erros de codificação.
2. Documentação Incompleta ou Inexata: Se a documentação médica fornecida pelos profissionais de saúde for incompleta ou inexata, os codificadores podem ter dificuldade em atribuir os códigos corretos, resultando em erros.
3. Falhas de Software ou Sistema: Os erros de codificação também podem surgir de falhas de software ou sistema, particularmente ao lidar com registros de saúde eletrônicos (EHRs) e sistemas de faturamento.

 

O Impacto Financeiro dos Subpagamentos

 

Os subpagamentos devido a erros de codificação podem ter sérias consequências financeiras para os prestadores de cuidados de saúde. Mesmo uma pequena porcentagem de subpagamentos pode se acumular ao longo do tempo, levando a perdas significativas de receita. Isso pode sobrecarregar a estabilidade financeira das práticas de saúde, hospitais e outras instalações médicas.

 

Além disso, o tempo e os recursos necessários para identificar e apelar os subpagamentos podem ser substanciais, agravando ainda mais o ônus financeiro sobre os prestadores de cuidados de saúde.

 

Mitigando Erros de Codificação

 

Para abordar a questão dos erros de codificação e minimizar os subpagamentos, os prestadores de cuidados de saúde podem implementar as seguintes estratégias:

 

1. Investir em Treinamento e Educação do Codificador: Fornecer treinamento e educação contínuos para os codificadores médicos é crucial para garantir que eles se mantenham atualizados com as diretrizes de codificação e as melhores práticas.
2. Melhorar as Práticas de Documentação: Encorajar os profissionais de saúde a manter uma documentação médica precisa e abrangente pode reduzir significativamente os erros de codificação.
3. Implementar Auditorias de Codificação e Medidas de Garantia de Qualidade: Auditorias regulares de codificação e medidas de garantia de qualidade podem ajudar a identificar e corrigir erros de codificação antes que as reivindicações sejam enviadas, reduzindo o risco de subpagamentos.
4. Aproveitar a Tecnologia e a Automação: A utilização de software avançado de codificação e ferramentas de automação pode ajudar a otimizar o processo de codificação e reduzir a probabilidade de erros humanos.

 

2. Falta de Especialização e Oportunidades de Reembolso Perdidas

 

Cada companhia de seguros de saúde tem o seu próprio conjunto de políticas e termos de contrato que regem as taxas de reembolso, serviços cobertos e procedimentos de faturamento. Estas políticas podem variar significativamente entre os pagadores e estão sujeitas a atualizações e revisões frequentes.

 

A falta de especialização na interpretação e adesão a estas políticas pode resultar em:

 

1. Práticas de Faturamento Incorretas: Os prestadores podem inadvertidamente faturar por serviços que não estão cobertos ou usar códigos incorretos, levando a negações de reclamações ou subpagamentos.
2. Oportunidades de Reembolso Perdidas: Sem um profundo entendimento dos termos do contrato, os prestadores podem negligenciar oportunidades para taxas de reembolso mais altas ou falhar em negociar termos mais favoráveis durante as renovações de contrato.
3. Problemas de Conformidade: A falha em cumprir as políticas dos pagadores pode resultar em penalidades, auditorias ou até mesmo a rescisão de contratos, exacerbando ainda mais as perdas financeiras.

 

A Complexidade dos Requisitos de Codificação

 

A codificação médica é uma área altamente especializada que requer um conhecimento extenso dos sistemas de codificação, como os códigos ICD-10 e CPT, bem como uma compreensão das diretrizes e regulamentos de codificação. A falta de especialização nesta área pode levar a erros de codificação, que podem ter graves consequências para o reembolso.

 

Os codificadores médicos experientes podem:

 

1. Garantir a Codificação Precisa: Ao atribuir corretamente os códigos com base na documentação médica, eles podem minimizar os erros de codificação e garantir que as reclamações sejam processadas com precisão.
2. Maximizar o Reembolso: Os codificadores habilidosos podem identificar oportunidades para codificar serviços ou procedimentos de maior pagamento, maximizando o reembolso para os prestadores.
3. Manter-se Atualizado com as Mudanças: Os sistemas de codificação e as diretrizes estão constantemente evoluindo, e os codificadores experientes podem se manter atualizados com essas mudanças, garantindo a conformidade e evitando negações ou subpagamentos.

 

Mitigando a Falta de Especialização

 

Para abordar a falta de especialização e minimizar as oportunidades de reembolso perdidas, os prestadores de cuidados de saúde podem considerar as seguintes estratégias:

 

1. Investir em Treinamento Especializado: Fornecer treinamento e educação contínuos para o pessoal envolvido nos processos de faturamento, codificação e reembolso pode ajudar a construir a especialização e garantir a conformidade com as políticas dos pagadores e os requisitos de codificação.
2. Aproveitar a Especialização Externa: A parceria com consultores experientes, empresas de faturamento ou especialistas em codificação pode fornecer a especialização necessária para navegar nas complexidades do reembolso e maximizar a receita.
3. Implementar Processos Abrangentes de Auditoria e Garantia de Qualidade: Auditorias regulares e medidas de garantia de qualidade podem ajudar a identificar áreas onde a especialização está faltando e implementar ações corretivas para melhorar os processos de reembolso.

 

3. Processos Ineficientes e Falta de Automação

 

Processos manuais e falta de automação podem ser contribuintes significativos para subpagamentos. Erros humanos, que são inevitáveis em tarefas manuais, podem levar a imprecisões no registro do paciente, verificação de seguro e processos de faturamento, resultando em reclamações negadas ou subpagas.

 

As Desvantagens dos Processos Manuais

 

Os processos manuais em ambientes de saúde estão sujeitos a vários tipos de erros, incluindo:

 

1. Erros de Entrada de Dados: A entrada manual de informações do paciente, detalhes do seguro e códigos de faturamento pode levar a erros de digitação, transposições ou outros erros que podem causar rejeições de reclamações ou subpagamentos.
2. Atualizações Perdidas: Manter o controle das políticas dos pagadores, diretrizes de codificação e taxas de reembolso em constante mudança pode ser desafiador ao confiar em processos manuais, levando a informações desatualizadas e faturamento incorreto.
3. Fluxos de Trabalho Ineficientes: Os processos manuais muitas vezes envolvem tarefas redundantes, documentação baseada em papel e canais de comunicação ineficientes, resultando em atrasos, informações perdidas e possíveis erros.
4. Supervisão Humana: Mesmo os profissionais de saúde mais diligentes podem negligenciar detalhes cruciais ou cometer erros devido à fadiga, distrações ou pressões de carga de trabalho, levando a erros de faturamento e subpagamentos.

 

Os Benefícios da Automação

 

A automatização de tarefas como o registo de pacientes, a verificação de seguros e os processos de faturação pode reduzir significativamente o risco de erros humanos e otimizar os fluxos de trabalho, minimizando finalmente os subpagamentos.

 

Registo de Pacientes e Verificação de Seguros

 

Os sistemas automatizados de registo de pacientes e verificação de seguros podem:

 

1. Capturar Dados Precisos: Ao integrar-se com os registos de saúde eletrónicos (EHRs) e as bases de dados de seguros, estes sistemas podem preencher automaticamente as informações do paciente e os detalhes do seguro, reduzindo os erros de entrada de dados.
2. Verificar Elegibilidade e Benefícios: A verificação de seguros em tempo real pode garantir que a cobertura e os benefícios dos pacientes são verificados com precisão, minimizando as negações devido a inelegibilidade ou serviços não cobertos.
3. Otimizar Fluxos de Trabalho: Os processos automatizados podem eliminar tarefas redundantes, melhorar a comunicação entre departamentos e reduzir o risco de informações perdidas ou deslocadas.

 

Faturação e Processamento de Reclamações

 

A automatização da faturação e do processamento de reclamações pode:

 

1. Garantir a Codificação Precisa: O software avançado de codificação e os assistentes de codificação automatizados podem ajudar a garantir que os códigos médicos são atribuídos corretamente, reduzindo os erros de codificação e os subpagamentos.
2. Cumprir as Políticas dos Pagadores: Os sistemas automatizados podem ser atualizados regularmente com as últimas políticas dos pagadores, diretrizes de codificação e taxas de reembolso, garantindo a conformidade e minimizando as negações ou subpagamentos.
3. Otimizar a Submissão de Reclamações: A submissão eletrónica de reclamações e os processos automatizados de acompanhamento podem reduzir os atrasos e melhorar a eficiência global do ciclo de receitas.
4. Identificar Subpagamentos: Os sistemas automatizados podem analisar os dados de remessa e identificar potenciais subpagamentos, permitindo que os prestadores de cuidados de saúde tomem ações corretivas prontamente.

 

4. Cobranças Perdidas

 

A falha em capturar todos os serviços ou cobranças faturáveis pode resultar em subpagamentos. De acordo com a pesquisa da Ingenious Med, as organizações estão deixando 15% da receita na mesa devido a questões como cobranças perdidas e atraso de cobranças.

 

As Consequências das Cobranças Perdidas

 

As cobranças perdidas podem ocorrer por várias razões, incluindo:

 

1. Documentação Incompleta: Se os profissionais de saúde não documentarem com precisão todos os serviços prestados, os codificadores podem perder cobranças faturáveis durante o processo de codificação.
2. Falta de Processos de Captura de Cobranças: Sem processos robustos para capturar todas as cobranças, os serviços faturáveis podem facilmente cair pelas frestas, levando a subpagamentos.
3. Entrada Manual de Cobranças: Confiar em processos de entrada manual de cobranças aumenta o risco de erro humano, resultando em cobranças perdidas ou captura de cobranças imprecisa.
4. Atraso de Cobranças: Atrasos na entrada de cobranças no sistema de faturação podem levar a oportunidades de faturação perdidas, especialmente para serviços ou procedimentos sensíveis ao tempo.

 

Estratégias para Minimizar Cobranças Perdidas

 

Para abordar a questão das cobranças perdidas e maximizar o reembolso, os prestadores de cuidados de saúde podem implementar as seguintes estratégias:

 

1. Melhorar as Práticas de Documentação: Encorajar os profissionais de saúde a manter uma documentação médica precisa e abrangente pode ajudar a garantir que todos os serviços faturáveis são capturados.
2. Implementar a Automação de Captura de Cobranças: Os sistemas automatizados de captura de cobranças podem integrar-se com os registos de saúde eletrónicos (EHRs) e outros sistemas clínicos para identificar e capturar automaticamente cobranças faturáveis, reduzindo o risco de erro humano e supervisão.
3. Realizar Auditorias Regulares: A implementação de auditorias regulares e revisões dos processos de captura de cobranças pode ajudar a identificar áreas de melhoria e garantir que todos os serviços faturáveis estão sendo capturados com precisão.
4. Aproveitar a Análise de Dados: A utilização de ferramentas de análise de dados pode ajudar a identificar padrões de cobranças perdidas, permitindo que os prestadores de cuidados de saúde tomem ações corretivas e otimizem seus processos de captura de cobranças.
5. Fornecer Formação ao Pessoal: Investir em formação e educação contínua para o pessoal envolvido nos processos de captura de cobranças e faturação pode ajudar a garantir uma compreensão completa dos requisitos de faturação e das melhores práticas.

 

5. Disputas com Pagadores

 

Os pagadores podem contestar ou negar reclamações com base na sua interpretação dos termos do contrato ou políticas, levando a subpagamentos. Os prestadores devem estar vigilantes na identificação e apelação de tais disputas.

 

As Causas Raiz das Disputas com Pagadores

 

As disputas com pagadores podem surgir de vários fatores, incluindo:

 

1. Diferenças na Interpretação do Contrato: Prestadores e pagadores podem ter interpretações diferentes dos termos do contrato, como serviços cobertos, taxas de reembolso ou requisitos de faturação, levando a disputas sobre pagamentos de reclamações.
2. Discrepâncias de Codificação: Os pagadores podem contestar reclamações devido a erros de codificação percebidos ou discrepâncias entre a documentação médica e os códigos atribuídos, resultando em negações ou subpagamentos.
3. Mudanças de Política: Os pagadores podem atualizar suas políticas ou diretrizes sem comunicação adequada, levando a disputas quando os prestadores não estão cientes das mudanças e submetem reclamações com base em informações desatualizadas.
4. Disputas de Necessidade Médica: Os pagadores podem contestar a necessidade médica de certos serviços ou procedimentos, levando a negações ou reembolso reduzido.

 

O Impacto Financeiro das Disputas com Pagadores

 

As disputas com pagadores podem ter consequências financeiras significativas para os prestadores de cuidados de saúde. Subpagamentos ou negações podem acumular-se ao longo do tempo, resultando em perdas substanciais de receita. Além disso, o tempo e os recursos necessários para identificar, apelar e resolver disputas podem sobrecarregar ainda mais os recursos financeiros e operacionais das organizações de saúde.

 

Estratégias para Lidar com Disputas com Pagadores

 

Para mitigar o impacto das disputas com pagadores e garantir o reembolso adequado, os prestadores de cuidados de saúde podem implementar as seguintes estratégias:

 

1. Fortalecer a Gestão de Contratos: Revisar e entender completamente os contratos dos pagadores pode ajudar os prestadores a identificar áreas potenciais de disputa e negociar termos mais favoráveis durante as renovações de contrato.
2. Melhorar a Precisão da Codificação: Investir em codificadores médicos experientes e implementar auditorias de codificação robustas pode ajudar a minimizar os erros de codificação e fortalecer a posição do prestador em disputas relacionadas a discrepâncias de codificação.
3. Manter-se Informado sobre Mudanças de Política: Manter canais de comunicação abertos com os pagadores e monitorar regularmente as atualizações de política pode ajudar os prestadores a se manterem à frente das mudanças e evitar disputas decorrentes de informações desatualizadas.
4. Implementar Processos Robustos de Apelação: Estabelecer processos de apelação eficientes e bem documentados pode aumentar a probabilidade de resoluções de disputa bem-sucedidas e garantir que os prestadores recebam reembolso adequado.
5. Aproveitar a Análise de Dados: Utilizar ferramentas de análise de dados pode ajudar a identificar padrões em disputas com pagadores, permitindo que os prestadores abordem proativamente questões recorrentes e fortaleçam sua posição de negociação com os pagadores.

 

6. Falta de Análise de Dados

 

Sem dados e análises abrangentes, os prestadores podem ter dificuldade em identificar tendências e oportunidades para melhorias de processo, perpetuando subpagamentos.

Os Desafios de Operar sem Análise de Dados

 

Operar sem análise de dados abrangente pode levar a vários desafios para os prestadores de cuidados de saúde, incluindo:

 

1. Incapacidade de Identificar Padrões: Sem a capacidade de analisar grandes conjuntos de dados, os prestadores podem falhar em reconhecer padrões ou tendências em subpagamentos, tornando difícil identificar questões sistêmicas ou áreas de melhoria.
2. Falta de Percepção das Causas Raiz: Sem insights baseados em dados, os prestadores podem ter dificuldade em identificar as causas raiz dos subpagamentos, como erros de codificação, cobranças perdidas ou disputas com pagadores, dificultando a implementação de soluções direcionadas.
3. Alocação Ineficiente de Recursos: Sem tomada de decisão baseada em dados, os prestadores podem alocar recursos de forma ineficiente, não priorizando áreas com o maior potencial de recuperação de receita ou otimização de processo.
4. Oportunidades Perdidas para Melhorias de Processo: A falta de análise de dados pode impedir os prestadores de identificar oportunidades para otimizar processos, automatizar tarefas ou implementar melhores práticas que poderiam minimizar subpagamentos.
5. Abordagem Reativa: Sem análise de dados proativa, os prestadores podem se encontrar constantemente reagindo a subpagamentos em vez de adotar uma abordagem proativa para prevenir que eles ocorram em primeiro lugar.

 

Os Benefícios da Utilização da Análise de Dados

 

Os prestadores de cuidados de saúde podem desbloquear inúmeros benefícios e obter uma vantagem competitiva ao abordar os subpagamentos:

 

1. Identificar Tendências e Padrões: Ferramentas avançadas de análise de dados podem ajudar os prestadores a identificar padrões e tendências em subpagamentos, permitindo-lhes identificar áreas para melhoria e priorizar os seus esforços.
2. Descobrir Causas Raiz: Ao analisar dados de várias fontes, como dados de reclamações, conselhos de remessa e documentação clínica, os prestadores podem descobrir as causas raiz dos subpagamentos e implementar soluções direcionadas.
3. Otimizar a Alocação de Recursos: Os insights baseados em dados podem ajudar os prestadores a alocar recursos de forma mais eficaz, concentrando-se em áreas com o maior potencial para recuperação de receita ou otimização de processos.
4. Impulsionar Melhorias de Processos: Ao utilizar a análise de dados, os prestadores podem identificar oportunidades para melhorias de processos, como automatizar tarefas, otimizar fluxos de trabalho ou implementar melhores práticas para minimizar subpagamentos.
5. Permitir Abordagem Proativa: Com insights baseados em dados, os prestadores podem adotar uma abordagem proativa para abordar subpagamentos, implementando medidas preventivas e monitorando e refinando continuamente seus processos.

 

7. Questões de Conformidade Regulatória

 

A falha em cumprir regulamentos como a Lei Sem Surpresas ou mandatos de transparência de preços pode resultar em subpagamentos ou penalidades.

 

A Lei Sem Surpresas e a Faturação Surpresa

 

A Lei Sem Surpresas, que entrou em vigor em 1 de janeiro de 2022, visa proteger os pacientes de contas médicas surpresa resultantes de cuidados fora da rede. Sob esta lei, os prestadores de cuidados de saúde são obrigados a fornecer aos pacientes estimativas de custos antecipadas e obter consentimento para certos serviços.

 

A falha em cumprir a Lei Sem Surpresas pode resultar em:

 

1. Negativas de Reclamações: Os pagadores podem negar reclamações se os prestadores não fornecerem as estimativas de custos necessárias ou obtiverem o consentimento adequado, levando a subpagamentos.
2. Penalidades: A lei impõe penalidades de até $10.000 por violação para prestadores que se envolvem em práticas de faturamento surpresa ou não cumprem os requisitos da lei.
3. Danos à Reputação: A não conformidade pode danificar a reputação de um prestador, potencialmente levando à perda de pacientes e receita.

 

Mandatos de Transparência de Preços

 

Os mandatos de transparência de preços, como a Regra de Transparência de Preços Hospitalares e a Regra de Transparência em Cobertura, exigem que os prestadores de cuidados de saúde e seguradoras tornem suas cobranças padrão e taxas negociadas publicamente disponíveis.

 

A falha em cumprir os mandatos de transparência de preços pode resultar em:

 

1. Penalidades: Os Centros de Serviços Medicare & Medicaid (CMS) podem impor penalidades de até $300 por dia por não conformidade com a Regra de Transparência de Preços Hospitalares.
2. Danos à Reputação: A falta de transparência pode corroer a confiança pública e danificar a reputação de um prestador, potencialmente levando à perda de pacientes e receita.
3. Desvantagem Competitiva: Os prestadores que não cumprem os mandatos de transparência de preços podem se encontrar em desvantagem competitiva em relação àqueles que abraçam a transparência.

 

Mitigando Riscos de Conformidade Regulatória

 

Para mitigar os riscos associados a questões de conformidade regulatória e evitar subpagamentos ou penalidades, os prestadores de cuidados de saúde devem implementar as seguintes estratégias:

 

1. Mantenha-se Informado: Monitore regularmente as mudanças e atualizações regulatórias para garantir a conformidade com os requisitos mais recentes.
2. Implementar Programas de Conformidade Robustos: Desenvolva e mantenha programas de conformidade abrangentes que abordem todas as regulamentações relevantes, incluindo a Lei Sem Surpresas e os mandatos de transparência de preços.
3. Fornecer Treinamento ao Pessoal: Invista em treinamento e educação contínuos para o pessoal para garantir uma compreensão completa dos requisitos regulatórios e melhores práticas.
4. Aproveitar a Tecnologia: Utilize soluções tecnológicas, como ferramentas de estimativa de pacientes e plataformas de transparência de preços, para agilizar os processos de conformidade e garantir que informações precisas e oportunas sejam fornecidas a pacientes e pagadores.
5. Realizar Auditorias Regulares: Implemente auditorias e revisões regulares para identificar e abordar possíveis lacunas de conformidade ou áreas para melhoria.

 

8. Ameaça de Cibersegurança

 

O roubo de identidade médica e as violações de dados podem comprometer os dados do paciente, levando a erros de faturação e subpagamentos. De acordo com a Comissão Federal de Comércio, os casos de roubo de identidade médica aumentaram 532% entre 2017 e 2021.

 

O Impacto do Roubo de Identidade Médica e Violações de Dados

 

O roubo de identidade médica e as violações de dados podem ter consequências de longo alcance para os prestadores de cuidados de saúde, incluindo:

 

1. Erros de Faturação: Dados de pacientes comprometidos podem levar a informações de faturação imprecisas, resultando em negações de reclamações, subpagamentos ou pagamentos excessivos.
2. Violações de Conformidade: As violações de dados podem violar regulamentos como a Lei de Portabilidade e Responsabilidade do Seguro de Saúde (HIPAA), podendo levar a multas e penalidades pesadas.
3. Danos à Reputação: Violações de dados de alto perfil podem danificar severamente a reputação de um prestador de cuidados de saúde, corroendo a confiança do paciente e potencialmente levando à perda de negócios.
4. Perdas Financeiras: Além dos subpagamentos, os prestadores podem incorrer em custos significativos associados à investigação e mitigação de violações de dados, bem como possíveis taxas legais e acordos.
5. Perturbações Operacionais: Incidentes de cibersegurança podem perturbar as operações normais, levando a atrasos nos processos de faturação e reembolso, exacerbando ainda mais as perdas financeiras.

 

Mitigando Riscos de Cibersegurança

 

Para enfrentar a crescente ameaça de incidentes de cibersegurança e minimizar seu impacto nos processos de faturação e reembolso, os prestadores de cuidados de saúde devem implementar uma estratégia abrangente de cibersegurança, incluindo:

 

1. Sólidas Medidas de Segurança de Dados: Implementar forte encriptação, controlos de acesso, e protocolos de backup e recuperação de dados para proteger os dados sensíveis do paciente.
2. Formação e Consciencialização dos Funcionários: Fornecer formação regular em cibersegurança aos funcionários, enfatizando a importância da proteção de dados e as melhores práticas para identificar e responder a potenciais ameaças.
3. Planos de Resposta e Recuperação de Incidentes: Desenvolver e testar regularmente planos de resposta e recuperação de incidentes para garantir uma ação rápida e eficaz no caso de uma violação de dados ou incidente de cibersegurança.
4. Gestão de Riscos de Terceiros: Avaliar cuidadosamente e monitorizar fornecedores e parceiros terceiros que têm acesso a dados sensíveis, garantindo que eles aderem a padrões rigorosos de cibersegurança.
5. Monitorização e Melhoria Contínua: Avaliar regularmente e atualizar medidas de cibersegurança para enfrentar ameaças e vulnerabilidades em evolução.

 

9. Escassez de Pessoal

 

Desafios de pessoal nas equipas de gestão do ciclo de receitas podem levar a erros e ineficiências, contribuindo para subpagamentos. Em 2023, a força de trabalho foi o principal problema enfrentado pelos hospitais, de acordo com o Colégio Americano de Executivos de Saúde.

 

As Consequências de Equipas de Ciclo de Receitas Subdimensionadas

 

Quando as equipas de gestão do ciclo de receitas estão subdimensionadas, podem surgir os seguintes desafios:

 

1. Aumento da Carga de Trabalho e Esgotamento: Os membros existentes da equipa podem ficar sobrecarregados com cargas de trabalho excessivas, levando ao esgotamento, diminuição da produtividade e maior risco de erros.
2. Faturação e Seguimento Atrasados: Com recursos limitados, os processos de faturação e seguimento de reclamações negadas ou subpagas podem ser atrasados, resultando em interrupções do fluxo de caixa e potenciais perdas de receita.
3. Falta de Especialização: A escassez de pessoal pode levar a uma falta de especialização especializada em áreas como codificação, faturação e apelos, aumentando a probabilidade de erros e oportunidades de reembolso perdidas.
4. Processos Ineficientes: As equipas subdimensionadas podem lutar para manter processos eficientes, levando a gargalos, esforços duplicados e aumento dos custos operacionais.
5. Riscos de Conformidade: O pessoal sobrecarregado pode inadvertidamente negligenciar requisitos regulatórios ou falhar em acompanhar as políticas em mudança, aumentando o risco de não conformidade e potenciais penalidades.

 

Estratégias para Mitigar a Escassez de Pessoal

 

Para enfrentar os desafios colocados pela escassez de pessoal e minimizar o seu impacto na gestão do ciclo de receitas, os prestadores de cuidados de saúde devem considerar as seguintes estratégias:

 

1. Investir em Recrutamento e Retenção: Oferecer pacotes de compensação competitivos, oportunidades de desenvolvimento profissional e uma cultura de trabalho positiva para atrair e reter talentos de topo em funções de gestão do ciclo de receitas.
2. Aproveitar a Tecnologia e a Automação: Implementar tecnologias avançadas e ferramentas de automação para agilizar processos, reduzir tarefas manuais e melhorar a eficiência, permitindo que o pessoal existente se concentre em atividades de maior valor.
3. Terceirizar ou Colaborar: Considerar a terceirização de certas funções do ciclo de receitas ou a colaboração com prestadores de terceiros para complementar as equipas internas e aceder a especialização especializada.
4. Formação Cruzada de Funcionários: Implementar programas de formação cruzada para desenvolver uma força de trabalho versátil capaz de lidar com múltiplas funções do ciclo de receitas, melhorando a resiliência e a flexibilidade.
5. Otimizar Fluxos de Trabalho e Processos: Avaliar e otimizar continuamente fluxos de trabalho e processos para identificar ineficiências, eliminar redundâncias e maximizar a produtividade.

 

10. Transição para Cuidados Baseados em Valor

 

A mudança para cuidados baseados em valor e modelos de pagamento alternativos requer medição de desempenho precisa e análise de dados para garantir o reembolso adequado. De acordo com o Advisory Board, 93% dos executivos estão otimistas sobre os cuidados baseados em valor, mas isso requer tanto a transformação clínica quanto financeira.

 

A Importância da Medição Precisa de Desempenho

 

Em modelos de cuidados baseados em valor, o reembolso está ligado à qualidade dos cuidados prestados e aos resultados dos pacientes, em vez de se basear apenas no volume de serviços prestados. Como resultado, a medição precisa do desempenho torna-se crucial para os prestadores de cuidados de saúde receberem reembolso adequado. Isso requer:

 

1. Coleta de Dados Abrangente: Capturar e integrar dados de várias fontes, incluindo registros eletrônicos de saúde (EHRs), dados de reclamações, resultados relatados pelos pacientes e registros clínicos.
2. Sólida Análise de Dados: Aproveitar ferramentas e técnicas avançadas de análise de dados para analisar conjuntos de dados complexos e obter insights significativos sobre resultados de pacientes, qualidade de cuidados e custo-efetividade.
3. Métricas Padronizadas e Benchmarking: Alinhar-se com métricas e benchmarks padrão da indústria para medir e relatar com precisão o desempenho, garantindo reembolso justo e consistente entre os prestadores.

 

Desafios na Transição para Cuidados Baseados em Valor

 

Embora a mudança para cuidados baseados em valor prometa melhorar o atendimento ao paciente e controlar os custos, os prestadores de cuidados de saúde enfrentam vários desafios para garantir o reembolso adequado:

 

1. Silos de Dados e Interoperabilidade: Integrar dados de sistemas díspares e garantir a interoperabilidade pode ser um obstáculo significativo, dificultando a coleta e análise abrangentes de dados.
2. Falta de Especialização: Muitas organizações de saúde podem não ter a especialização necessária em análise de dados, medição de desempenho e modelos de cuidados baseados em valor, podendo levar a relatórios imprecisos e subpagamentos.
3. Mudanças Operacionais e Culturais: A transição para cuidados baseados em valor requer mudanças operacionais e culturais significativas dentro das organizações de saúde, o que pode ser desafiador e demorado.
4. Risco Financeiro: Os modelos de cuidados baseados em valor introduzem risco financeiro para os prestadores, pois o reembolso está ligado ao desempenho. A medição imprecisa ou a falha em atingir metas de qualidade pode resultar em pagamentos reduzidos.

 

Oportunidades e Estratégias para o Sucesso

 

Apesar dos desafios, a transição para cuidados baseados em valor apresenta oportunidades para os prestadores de cuidados de saúde melhorarem os resultados dos pacientes, melhorarem a eficiência operacional e otimizarem o reembolso:

 

1. Investir em Infraestrutura de Dados e Análise: Construir uma infraestrutura de dados robusta e aproveitar ferramentas avançadas de análise pode permitir a medição precisa do desempenho e a tomada de decisões baseada em dados.
2. Desenvolver Especialização e Parcerias: Cultivar especialização interna ou fazer parceria com empresas especializadas pode fornecer o conhecimento e o suporte necessários para a implementação bem-sucedida de cuidados baseados em valor.
3. Abraçar a Transformação Operacional: Adotar uma cultura de melhoria contínua, agilizar processos e alinhar metas organizacionais com princípios de cuidados baseados em valor pode facilitar uma transição mais suave.
4. Colaborar e Compartilhar Melhores Práticas: Participar de colaborações da indústria e compartilhar melhores práticas pode acelerar o aprendizado e impulsionar o progresso coletivo em direção ao sucesso dos cuidados baseados em valor.

 

Abordar essas causas comuns de subpagamentos por meio de tecnologia, análise de dados, especialização e melhorias de processos pode ajudar os prestadores de cuidados de saúde na Europa a maximizar seus reembolsos e minimizar a fuga de receitas.

 

Referências:

 

Becker's Hospital Review: https://www.beckershospitalreview.com/finance/underpayments-from-private-health-plans-cost-hospitals-billions-annually.html
American Hospital Association: https://www.aha.org/fact-sheets/2020-01-07-fact-sheet-underpayment-medicare-and-medicaid
American Medical Association: https://www.ama-assn.org/practice-management/cpt/cpt-coding-errors-cost-billions-annually
Ingenious Med: https://ingeniousmed.com/revenue-cycle-management-challenges/
Federal Trade Commission: https://www.ftc.gov/news-events/news/press-releases/2022/03/new-data-shows-medical-identity-theft-cases-increased-532-percent-2017-2021
American College of Healthcare Executives: https://www.ache.org/publications/trending-health-care-issues
Advisory Board: https://www.advisory.com/topics/value-based-care

How Underpayments Affect the Resources for Delivering High-Quality Care