Wie Unterzahlungen die Ressourcen für die Bereitstellung von hochwertiger Pflege beeinflussen?

Wir haben festgestellt, dass Gesundheitsorganisationen die Auswirkungen von Unterzahlungen mildern und finanzielle Anreize besser mit Patientenergebnissen in Einklang bringen können, indem sie effektive Strategien für das Management des Umsatzzyklus implementieren, Technologie nutzen und Zusammenarbeit fördern. Dieser Ansatz kann zu einer effizienteren und gerechteren Gesundheitsversorgung führen.

 

Laut einer in Becker's Hospital Review veröffentlichten Studie verlieren Anbieter jährlich 1 bis 11% ihres Nettoumsatzes aufgrund von Unterzahlungen von Zahlern. Die Analyse der American Hospital Association zeigte, dass Medicare und Medicaid US-Krankenhäuser im Jahr 2020 um 100,4 Milliarden Dollar unterbezahlt haben, was darauf hindeutet, dass Unterzahlungen nicht auf private Zahler beschränkt sind. Dieses Problem ist ein großes Anliegen für Gesundheitsdienstleister, da es zu finanziellen Schwierigkeiten, reduzierten Ressourcen für die Patientenversorgung und letztendlich zu einer negativen Auswirkung auf die Qualität der Gesundheitsdienstleistungen führen kann.

 

Unterzahlungen können aus verschiedenen Gründen auftreten, einschließlich Kodierungsfehlern, falschen Abrechnungspraktiken, Missverständnissen von Zahlerpolitiken und veralteten oder unzureichenden Zahlungsmodellen. Diese Faktoren können zu Zahlungen führen, die die erbrachten Dienstleistungen oder die tatsächlich vom Anbieter angefallenen Kosten nicht genau widerspiegeln. Folglich müssen Anbieter erhebliche Ressourcen aufwenden, um Unterzahlungen zu identifizieren und zu beheben, was ein zeitaufwändiger und komplexer Prozess sein kann.

 

Um die Auswirkungen von Unterzahlungen zu verringern, müssen Gesundheitsorganisationen starke Strategien für das Management des Umsatzzyklus implementieren. Dies beinhaltet die Sicherstellung genauer und konformer Kodierungspraktiken, die Rationalisierung von Abrechnungsprozessen und die Aufrechterhaltung aktueller Kenntnisse über Zahlerpolitiken und -vorschriften. Darüber hinaus sollten Anbieter in Erwägung ziehen, fortschrittliche Analyse- und Automatisierungswerkzeuge zu nutzen, um potenzielle Unterzahlungen schnell zu identifizieren und den Berufungsprozess zu erleichtern.

 

Darüber hinaus ist die Zusammenarbeit zwischen Gesundheitsdienstleistern, Zahlern und politischen Entscheidungsträgern unerlässlich, um die Ursachen von Unterzahlungen zu bekämpfen. Dies kann die Überarbeitung von Zahlungsmodellen beinhalten, um sie besser mit den Kosten für die Erbringung qualitativ hochwertiger Pflege in Einklang zu bringen, die Transparenz in Preis- und Erstattungspolitiken zu verbessern und offene Kommunikationskanäle zwischen den Interessengruppen zu fördern.

 

Hier sind 10 häufige Ursachen für Unterzahlungen im Gesundheitswesen RCM:

 

1. Kodierungsfehler und medizinische Unterzahlungen

 

Ungenauigkeiten in der medizinischen Kodierung können zu Unterzahlungen führen. Eine von der American Medical Association (AMA) durchgeführte Studie ergab, dass Krankenversicherungen Fehlerquoten von bis zu 19,3% bei der Bearbeitung von medizinischen Ansprüchen haben. Das bedeutet, dass fast eine von fünf Forderungen falsch bearbeitet wird, was zu potenziellen Unterzahlungen oder Ablehnungen führen kann.

 

Kodierungsfehler können aus verschiedenen Gründen auftreten, einschließlich:

 

1. Mangel an Kodierer-Ausbildung: Medizinische Kodierer müssen die komplexen Kodierungssysteme, wie ICD-10 und CPT-Codes, gut beherrschen. Unzureichende Ausbildung oder Erfahrung kann zu Kodierungsfehlern führen.
2. Unvollständige oder ungenaue Dokumentation: Wenn die von Gesundheitsfachleuten bereitgestellte medizinische Dokumentation unvollständig oder ungenau ist, können Kodierer Schwierigkeiten haben, die richtigen Codes zuzuweisen, was zu Fehlern führt.
3. Software- oder Systemfehler: Kodierungsfehler können auch aus Software- oder Systemfehlern resultieren, insbesondere bei der Bearbeitung von elektronischen Gesundheitsakten (EHRs) und Abrechnungssystemen.

 

Die finanziellen Auswirkungen von Unterzahlungen

 

Unterzahlungen aufgrund von Kodierungsfehlern können schwerwiegende finanzielle Folgen für Gesundheitsdienstleister haben. Selbst ein kleiner Prozentsatz von Unterzahlungen kann sich im Laufe der Zeit ansammeln und zu erheblichen Umsatzverlusten führen. Dies kann die finanzielle Stabilität von Gesundheitspraxen, Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen belasten.

 

Darüber hinaus können die Zeit und die Ressourcen, die zur Identifizierung und Berufung von Unterzahlungen erforderlich sind, erheblich sein und die finanzielle Belastung für Gesundheitsdienstleister weiter erhöhen.

 

Bekämpfung von Kodierungsfehlern

 

Um das Problem der Kodierungsfehler zu beheben und Unterzahlungen zu minimieren, können Gesundheitsdienstleister die folgenden Strategien implementieren:

 

1. Investition in Kodierer-Ausbildung und -Bildung: Die kontinuierliche Aus- und Weiterbildung von medizinischen Kodierern ist entscheidend, um sicherzustellen, dass sie auf dem neuesten Stand der Kodierungsrichtlinien und Best Practices bleiben.
2. Verbesserung der Dokumentationspraktiken: Die Ermutigung von Gesundheitsfachleuten zur Führung genauer und umfassender medizinischer Dokumentation kann Kodierungsfehler erheblich reduzieren.
3. Implementierung von Kodierungsaudits und Qualitätssicherungsmaßnahmen: Regelmäßige Kodierungsaudits und Qualitätssicherungsmaßnahmen können helfen, Kodierungsfehler zu identifizieren und zu korrigieren, bevor Ansprüche eingereicht werden, wodurch das Risiko von Unterzahlungen verringert wird.
4. Nutzung von Technologie und Automatisierung: Die Nutzung von fortschrittlicher Kodiersoftware und Automatisierungswerkzeugen kann den Kodierungsprozess rationalisieren und die Wahrscheinlichkeit von menschlichen Fehlern reduzieren.

 

2. Mangel an Fachwissen und verpasste Erstattungsmöglichkeiten

 

Jede Krankenversicherung hat ihre eigenen Richtlinien und Vertragsbedingungen, die Erstattungssätze, abgedeckte Dienstleistungen und Abrechnungsverfahren regeln. Diese Richtlinien können zwischen den Zahlern erheblich variieren und unterliegen häufigen Aktualisierungen und Überarbeitungen.

 

Ein Mangel an Fachwissen bei der Interpretation und Einhaltung dieser Richtlinien kann zu folgenden Ergebnissen führen:

 

1. Falsche Abrechnungspraktiken: Anbieter können versehentlich Dienstleistungen in Rechnung stellen, die nicht abgedeckt sind, oder falsche Codes verwenden, was zu Ablehnungen von Ansprüchen oder Unterzahlungen führen kann.
2. Verpasste Erstattungsmöglichkeiten: Ohne ein tiefes Verständnis der Vertragsbedingungen können Anbieter Möglichkeiten für höhere Erstattungssätze übersehen oder es versäumen, bei Vertragsverlängerungen günstigere Bedingungen auszuhandeln.
3. Compliance-Probleme: Ein Verstoß gegen Zahlerpolitiken kann zu Strafen, Audits oder sogar zur Kündigung von Verträgen führen, was die finanziellen Verluste weiter verschärft.

 

Die Komplexität der Kodierungsanforderungen

 

Medizinische Kodierung ist ein hochspezialisiertes Gebiet, das umfangreiche Kenntnisse über Kodierungssysteme, wie ICD-10 und CPT-Codes, sowie ein Verständnis für Kodierungsrichtlinien und -vorschriften erfordert. Ein Mangel an Fachwissen in diesem Bereich kann zu Kodierungsfehlern führen, die schwerwiegende Folgen für die Erstattung haben können.

 

Erfahrene medizinische Kodierer können:

 

1. Genauigkeit der Kodierung sicherstellen: Durch die korrekte Zuweisung von Codes auf der Grundlage der medizinischen Dokumentation können sie Kodierungsfehler minimieren und sicherstellen, dass Ansprüche korrekt bearbeitet werden.
2. Erstattung maximieren: Qualifizierte Kodierer können Möglichkeiten zur Kodierung für höher bezahlte Dienstleistungen oder Verfahren identifizieren, wodurch die Erstattung für Anbieter maximiert wird.
3. Mit Änderungen Schritt halten: Kodierungssysteme und -richtlinien entwickeln sich ständig weiter, und erfahrene Kodierer können sich über diese Änderungen auf dem Laufenden halten, um die Einhaltung zu gewährleisten und Ablehnungen oder Unterzahlungen zu vermeiden.

 

Mangel an Fachwissen mildern

 

Um den Mangel an Fachwissen zu beheben und verpasste Erstattungsmöglichkeiten zu minimieren, können Gesundheitsdienstleister die folgenden Strategien in Betracht ziehen:

 

1. Investition in spezialisierte Schulungen: Durch die kontinuierliche Schulung und Weiterbildung des Personals, das an Abrechnungs-, Kodierungs- und Erstattungsprozessen beteiligt ist, kann Fachwissen aufgebaut und die Einhaltung von Zahlerpolitiken und Kodierungsanforderungen sichergestellt werden.
2. Externe Expertise nutzen: Die Zusammenarbeit mit erfahrenen Beratern, Abrechnungsunternehmen oder Kodierungsspezialisten kann die notwendige Expertise liefern, um die Komplexität der Erstattung zu bewältigen und den Umsatz zu maximieren.
3. Umfassende Prüfungs- und Qualitätssicherungsprozesse implementieren: Regelmäßige Audits und Qualitätssicherungsmaßnahmen können Bereiche identifizieren, in denen Fachwissen fehlt, und korrigierende Maßnahmen zur Verbesserung der Erstattungsprozesse implementieren.

 

3. Ineffiziente Prozesse und Mangel an Automatisierung

 

Manuelle Prozesse und mangelnde Automatisierung können erheblich zu Unterzahlungen beitragen. Menschliche Fehler, die bei manuellen Aufgaben unvermeidlich sind, können zu Ungenauigkeiten bei der Patientenregistrierung, der Versicherungsüberprüfung und den Abrechnungsprozessen führen, was zu abgelehnten oder unterbezahlten Ansprüchen führt.

 

Die Nachteile manueller Prozesse

 

Manuelle Prozesse im Gesundheitswesen sind anfällig für verschiedene Arten von Fehlern, einschließlich:

 

1. Datenbantragungsfehler: Das manuelle Eingeben von Patienteninformationen, Versicherungsdetails und Abrechnungscodes kann zu Tippfehlern, Vertauschungen oder anderen Fehlern führen, die Anspruchsablehnungen oder Unterzahlungen verursachen können.
2. Verpasste Aktualisierungen: Die Verfolgung von ständig wechselnden Zahlerpolitiken, Kodierungsrichtlinien und Erstattungssätzen kann bei der Verwendung von manuellen Prozessen schwierig sein, was zu veralteten Informationen und falscher Abrechnung führen kann.
3. Ineffiziente Arbeitsabläufe: Manuelle Prozesse beinhalten oft redundante Aufgaben, papierbasierte Dokumentation und ineffiziente Kommunikationskanäle, was zu Verzögerungen, verlorenen Informationen und potenziellen Fehlern führen kann.
4. Menschliche Aufsicht: Selbst die gewissenhaftesten Gesundheitsfachleute können aufgrund von Müdigkeit, Ablenkungen oder Arbeitsdruck wichtige Details übersehen oder Fehler machen, was zu Abrechnungsfehlern und Unterzahlungen führen kann.

 

Die Vorteile der Automatisierung

 

Die Automatisierung von Aufgaben wie Patientenregistrierung, Versicherungsüberprüfung und Abrechnungsprozessen kann das Risiko menschlicher Fehler erheblich reduzieren und Arbeitsabläufe rationalisieren, was letztendlich Unterzahlungen minimiert.

 

Patientenregistrierung und Versicherungsüberprüfung

 

Automatisierte Systeme für die Patientenregistrierung und die Versicherungsüberprüfung können:

 

1. Genauigkeit der Daten erfassen: Durch die Integration mit elektronischen Gesundheitsakten (EHRs) und Versicherungsdatenbanken können diese Systeme automatisch Patienteninformationen und Versicherungsdetails einfügen, wodurch Datenbantragungsfehler reduziert werden.
2. Berechtigung und Leistungen überprüfen: Die Echtzeit-Versicherungsüberprüfung kann sicherstellen, dass die Deckung und Leistungen der Patienten genau überprüft werden, was Ablehnungen aufgrund von Nichtberechtigung oder nicht abgedeckten Dienstleistungen minimiert.
3. Arbeitsabläufe rationalisieren: Automatisierte Prozesse können redundante Aufgaben eliminieren, die Kommunikation zwischen den Abteilungen verbessern und das Risiko von verlorenen oder fehlplatzierten Informationen reduzieren.

 

Abrechnung und Anspruchsverarbeitung

 

Die Automatisierung von Abrechnungs- und Anspruchsverarbeitungsprozessen kann:

 

1. Genauigkeit der Kodierung sicherstellen: Fortgeschrittene Kodiersoftware und automatisierte Kodierungsassistenten können dazu beitragen, dass medizinische Codes korrekt zugewiesen werden, wodurch Kodierungsfehler und Unterzahlungen reduziert werden.
2. Einhaltung der Zahlerpolitiken: Automatisierte Systeme können regelmäßig mit den neuesten Zahlerpolitiken, Kodierungsrichtlinien und Erstattungssätzen aktualisiert werden, um die Einhaltung zu gewährleisten und Ablehnungen oder Unterzahlungen zu minimieren.
3. Anspruchseinreichung rationalisieren: Die elektronische Einreichung von Ansprüchen und automatisierte Nachverfolgungsprozesse können Verzögerungen reduzieren und die Gesamteffizienz des Umsatzzyklus verbessern.
4. Unterzahlungen identifizieren: Automatisierte Systeme können Remittanzdaten analysieren und potenzielle Unterzahlungen identifizieren, so dass Gesundheitsdienstleister rechtzeitig korrigierende Maßnahmen ergreifen können.

 

4. Verpasste Gebühren

 

Das Versäumnis, alle abrechenbaren Dienstleistungen oder Gebühren zu erfassen, kann zu Unterzahlungen führen. Nach Untersuchungen von Ingenious Med lassen Organisationen aufgrund von Problemen wie fehlenden Gebühren und Gebührenverzögerungen 15% des Umsatzes liegen.

 

Die Folgen verpasster Gebühren

 

Verpasste Gebühren können aus verschiedenen Gründen auftreten, einschließlich:

 

1. Unvollständige Dokumentation: Wenn Gesundheitsfachleute es versäumen, alle erbrachten Dienstleistungen genau zu dokumentieren, können Kodierer bei der Kodierung abrechenbare Gebühren übersehen.
2. Fehlende Prozesse zur Erfassung von Gebühren: Ohne robuste Prozesse zur Erfassung aller Gebühren können abrechenbare Dienstleistungen leicht durch das Raster fallen, was zu Unterzahlungen führt.
3. Manuelle Gebühreneingabe: Die Abhängigkeit von manuellen Gebühreneingabeprozessen erhöht das Risiko menschlicher Fehler, was zu verpassten Gebühren oder ungenauer Gebührenerfassung führt.
4. Gebührenverzögerung: Verzögerungen bei der Eingabe von Gebühren in das Abrechnungssystem können zu verpassten Abrechnungsmöglichkeiten führen, insbesondere bei zeitkritischen Dienstleistungen oder Verfahren.

 

Strategien zur Minimierung verpasster Gebühren

 

Um das Problem verpasster Gebühren zu beheben und die Erstattung zu maximieren, können Gesundheitsdienstleister die folgenden Strategien implementieren:

 

1. Verbesserung der Dokumentationspraktiken: Die Ermutigung von Gesundheitsfachleuten zur Führung genauer und umfassender medizinischer Dokumentation kann dazu beitragen, dass alle abrechenbaren Dienstleistungen erfasst werden.
2. Implementierung der automatischen Erfassung von Gebühren: Automatisierte Systeme zur Erfassung von Gebühren können sich mit elektronischen Gesundheitsakten (EHRs) und anderen klinischen Systemen integrieren, um abrechenbare Gebühren automatisch zu identifizieren und zu erfassen, wodurch das Risiko menschlicher Fehler und Übersehens reduziert wird.
3. Durchführung regelmäßiger Audits: Die Implementierung regelmäßiger Audits und Überprüfungen der Prozesse zur Erfassung von Gebühren kann dazu beitragen, Verbesserungsbereiche zu identifizieren und sicherzustellen, dass alle abrechenbaren Dienstleistungen genau erfasst werden.
4. Nutzung von Datenanalytik: Die Nutzung von Datenanalysetools kann dazu beitragen, Muster verpasster Gebühren zu identifizieren, so dass Gesundheitsdienstleister korrigierende Maßnahmen ergreifen und ihre Prozesse zur Erfassung von Gebühren optimieren können.
5. Bereitstellung von Mitarbeiterschulungen: Die Investition in kontinuierliche Schulungen und Weiterbildungen für Mitarbeiter, die an der Erfassung von Gebühren und Abrechnungsprozessen beteiligt sind, kann dazu beitragen, ein gründliches Verständnis der Abrechnungsanforderungen und bewährter Praktiken zu gewährleisten.

 

5. Streitigkeiten mit Zahlern

 

Zahler können Ansprüche aufgrund ihrer Interpretation von Vertragsbedingungen oder Richtlinien bestreiten oder ablehnen, was zu Unterzahlungen führt. Anbieter müssen wachsam sein, um solche Streitigkeiten zu identifizieren und anzufechten.

 

Die Ursachen von Streitigkeiten mit Zahlern

 

Streitigkeiten mit Zahlern können aus verschiedenen Faktoren entstehen, einschließlich:

 

1. Unterschiede in der Vertragsinterpretation: Anbieter und Zahler können unterschiedliche Interpretationen von Vertragsbedingungen haben, wie z.B. abgedeckte Dienstleistungen, Erstattungssätze oder Abrechnungsanforderungen, was zu Streitigkeiten über Zahlungen von Ansprüchen führen kann.
2. Kodierungsunterschiede: Zahler können Ansprüche aufgrund wahrgenommener Kodierungsfehler oder Diskrepanzen zwischen der medizinischen Dokumentation und den zugewiesenen Codes bestreiten, was zu Ablehnungen oder Unterzahlungen führt.
3. Änderungen der Richtlinien: Zahler können ihre Richtlinien oder Leitlinien ohne angemessene Kommunikation aktualisieren, was zu Streitigkeiten führen kann, wenn Anbieter über die Änderungen nicht informiert sind und Ansprüche auf der Grundlage veralteter Informationen einreichen.
4. Streitigkeiten über die medizinische Notwendigkeit: Zahler können die medizinische Notwendigkeit bestimmter Dienstleistungen oder Verfahren in Frage stellen, was zu Ablehnungen oder reduzierten Erstattungen führt.

 

Die finanziellen Auswirkungen von Streitigkeiten mit Zahlern

 

Streitigkeiten mit Zahlern können erhebliche finanzielle Folgen für Gesundheitsdienstleister haben. Unterzahlungen oder Ablehnungen können sich im Laufe der Zeit ansammeln und zu erheblichen Umsatzverlusten führen. Darüber hinaus können die Zeit und die Ressourcen, die zur Identifizierung, Anfechtung und Beilegung von Streitigkeiten erforderlich sind, die finanziellen und betrieblichen Ressourcen von Gesundheitsorganisationen weiter belasten.

 

Strategien zur Bewältigung von Streitigkeiten mit Zahlern

 

Um die Auswirkungen von Streitigkeiten mit Zahlern zu mildern und eine angemessene Erstattung zu gewährleisten, können Gesundheitsdienstleister die folgenden Strategien implementieren:

 

1. Stärkung des Vertragsmanagements: Eine gründliche Überprüfung und Verständnis der Zahlerverträge kann den Anbietern helfen, potenzielle Streitpunkte zu identifizieren und bei Vertragsverlängerungen günstigere Bedingungen auszuhandeln.
2. Verbesserung der Genauigkeit der Kodierung: Die Investition in erfahrene medizinische Kodierer und die Implementierung robuster Kodierungsaudits können dazu beitragen, Kodierungsfehler zu minimieren und die Position des Anbieters in Streitigkeiten im Zusammenhang mit Kodierungsunterschieden zu stärken.
3. Auf dem Laufenden bleiben über Änderungen der Richtlinien: Durch die Aufrechterhaltung offener Kommunikationskanäle mit Zahlern und die regelmäßige Überwachung von Richtlinienaktualisierungen können Anbieter Änderungen voraus sein und Streitigkeiten vermeiden, die aus veralteten Informationen entstehen.
4. Implementierung robuster Berufungsverfahren: Die Einrichtung effizienter und gut dokumentierter Berufungsverfahren kann die Wahrscheinlichkeit erfolgreicher Streitbeilegungen erhöhen und sicherstellen, dass Anbieter eine angemessene Erstattung erhalten.
5. Nutzung von Datenanalytik: Die Nutzung von Datenanalysetools kann dazu beitragen, Muster in Streitigkeiten mit Zahlern zu identifizieren, so dass Anbieter wiederkehrende Probleme proaktiv angehen und ihre Verhandlungsposition gegenüber Zahlern stärken können.

 

6. Mangel an Datenanalytik

 

Ohne umfassende Daten und Analysen können Anbieter Schwierigkeiten haben, Trends und Möglichkeiten zur Prozessverbesserung zu erkennen, was Unterzahlungen verlängert.

 

Die Herausforderungen des Betriebs ohne Datenanalytik

 

Ohne umfassende Datenanalytik können sich für Gesundheitsdienstleister mehrere Herausforderungen ergeben, darunter:

 

1. Unfähigkeit, Muster zu erkennen: Ohne die Möglichkeit, große Datensätze zu analysieren, können Anbieter Muster oder Trends bei Unterzahlungen übersehen, was es schwierig macht, systemische Probleme oder Verbesserungsbereiche zu identifizieren.
2. Mangel an Einblick in die Ursachen: Ohne datengesteuerte Erkenntnisse können Anbieter Schwierigkeiten haben, die Ursachen von Unterzahlungen, wie z.B. Kodierungsfehler, verpasste Gebühren oder Streitigkeiten mit Zahlern, zu ermitteln, was ihre Fähigkeit zur Implementierung gezielter Lösungen behindert.
3. Ineffiziente Ressourcenallokation: Ohne datengesteuerte Entscheidungsfindung können Anbieter Ressourcen ineffizient zuweisen, indem sie Bereiche mit dem höchsten Potenzial für Umsatzerholung oder Prozessoptimierung nicht priorisieren.
4. Verpasste Möglichkeiten zur Prozessverbesserung: Der Mangel an Datenanalytik kann Anbieter daran hindern, Möglichkeiten zur Rationalisierung von Prozessen, Automatisierung von Aufgaben oder Implementierung von Best Practices zu identifizieren, die Unterzahlungen minimieren könnten.
5. Reaktiver Ansatz: Ohne proaktive Datenanalyse können sich Anbieter ständig in einer Reaktion auf Unterzahlungen wiederfinden, anstatt einen proaktiven Ansatz zu verfolgen, um sie von vornherein zu verhindern.

 

Die Vorteile der Nutzung von Datenanalytik

 

Gesundheitsdienstleister können zahlreiche Vorteile freischalten und einen Wettbewerbsvorteil bei der Bewältigung von Unterzahlungen erzielen:

 

1. Identifizierung von Trends und Mustern: Fortgeschrittene Datenanalysetools können Anbietern helfen, Muster und Trends bei Unterzahlungen zu identifizieren, so dass sie Verbesserungsbereiche erkennen und ihre Bemühungen priorisieren können.
2. Aufdeckung der Ursachen: Durch die Analyse von Daten aus verschiedenen Quellen, wie z.B. Anspruchsdaten, Remittanzratschlägen und klinischer Dokumentation, können Anbieter die Ursachen von Unterzahlungen aufdecken und gezielte Lösungen implementieren.
3. Optimierung der Ressourcenallokation: Datengetriebene Erkenntnisse können Anbietern helfen, Ressourcen effektiver zuzuweisen, indem sie sich auf Bereiche mit dem höchsten Potenzial für Umsatzerholung oder Prozessoptimierung konzentrieren.
4. Antrieb von Prozessverbesserungen: Durch die Nutzung von Datenanalytik können Anbieter Möglichkeiten zur Prozessverbesserung identifizieren, wie z.B. die Automatisierung von Aufgaben, die Rationalisierung von Arbeitsabläufen oder die Implementierung von Best Practices zur Minimierung von Unterzahlungen.
5. Ermöglichen eines proaktiven Ansatzes: Mit datengesteuerten Erkenntnissen können Anbieter einen proaktiven Ansatz zur Bewältigung von Unterzahlungen verfolgen, indem sie präventive Maßnahmen implementieren und ihre Prozesse kontinuierlich überwachen und verfeinern.

 

7. Probleme mit der regulatorischen Compliance

 

Das Versäumnis, Vorschriften wie das No Surprises Act oder Preis-Transparenz-Mandate einzuhalten, kann zu Unterzahlungen oder Strafen führen.

 

Das No Surprises Act und Überraschungsabrechnungen

 

Das No Surprises Act, das am 1. Januar 2022 in Kraft getreten ist, zielt darauf ab, Patienten vor überraschenden medizinischen Rechnungen aufgrund von Versorgung außerhalb des Netzwerks zu schützen. Unter diesem Gesetz sind Gesundheitsdienstleister verpflichtet, Patienten vorab Kostenschätzungen zu liefern und die Zustimmung für bestimmte Dienstleistungen einzuholen.

 

Die Nichtbefolgung des No Surprises Act kann zu folgenden Konsequenzen führen:

 

1. Ablehnung von Ansprüchen: Zahler können Ansprüche ablehnen, wenn Anbieter es versäumen, die erforderlichen Kostenschätzungen zu liefern oder die ordnungsgemäße Zustimmung einzuholen, was zu Unterzahlungen führt.
2. Strafen: Das Gesetz sieht Strafen von bis zu 10.000 Dollar pro Verstoß für Anbieter vor, die sich an Überraschungsabrechnungspraktiken beteiligen oder die Anforderungen des Gesetzes nicht einhalten.
3. Reputationsverlust: Die Nichteinhaltung kann den Ruf eines Anbieters schädigen, was potenziell zum Verlust von Patienten und Umsatz führen kann.

 

Preis-Transparenz-Mandate

 

Preis-Transparenz-Mandate, wie die Hospital Price Transparency Rule und die Transparency in Coverage Rule, verlangen von Gesundheitsdienstleistern und Versicherern, dass sie ihre Standardgebühren und ausgehandelten Raten öffentlich zugänglich machen.

 

Die Nichtbefolgung von Preis-Transparenz-Mandaten kann zu folgenden Konsequenzen führen:

 

1. Strafen: Die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) können Strafen von bis zu 300 Dollar pro Tag für die Nichteinhaltung der Hospital Price Transparency Rule verhängen.
2. Reputationsverlust: Mangelnde Transparenz kann das öffentliche Vertrauen untergraben und den Ruf eines Anbieters schädigen, was potenziell zum Verlust von Patienten und Umsatz führen kann.
3. Wettbewerbsnachteil: Anbieter, die es versäumen, Preis-Transparenz-Mandate einzuhalten, können sich im Vergleich zu denen, die Transparenz befürworten, im Wettbewerbsnachteil befinden.

 

Risiken im Zusammenhang mit regulatorischen Compliance-Problemen mildern

 

Um die Risiken im Zusammenhang mit regulatorischen Compliance-Problemen zu mildern und Unterzahlungen oder Strafen zu vermeiden, sollten Gesundheitsdienstleister die folgenden Strategien implementieren:

 

1. Informiert bleiben: Überwachen Sie regelmäßig regulatorische Änderungen und Aktualisierungen, um die Einhaltung der neuesten Anforderungen zu gewährleisten.
2. Robuste Compliance-Programme implementieren: Entwickeln und pflegen Sie umfassende Compliance-Programme, die alle relevanten Vorschriften, einschließlich des No Surprises Act und der Preis-Transparenz-Mandate, berücksichtigen.
3. Schulung des Personals: Investieren Sie in kontinuierliche Schulungen und Weiterbildungen für das Personal, um ein gründliches Verständnis der regulatorischen Anforderungen und bewährten Praktiken zu gewährleisten.
4. Nutzung von Technologie: Nutzen Sie Technologielösungen, wie Patientenschätzungswerkzeuge und Preis-Transparenz-Plattformen, um Compliance-Prozesse zu rationalisieren und sicherzustellen, dass Patienten und Zahler genaue und zeitnahe Informationen erhalten.
5. Durchführung regelmäßiger Audits: Implementieren Sie regelmäßige Audits und Überprüfungen, um potenzielle Compliance-Lücken oder Verbesserungsbereiche zu identifizieren und zu beheben.

 

8. Cybersecurity-Bedrohung

 

Medizinischer Identitätsdiebstahl und Datenverletzungen können Patientendaten gefährden, was zu Abrechnungsfehlern und Unterzahlungen führen kann. Laut der Federal Trade Commission stiegen die Fälle von medizinischem Identitätsdiebstahl zwischen 2017 und 2021 um 532%.

 

Die Auswirkungen von medizinischem Identitätsdiebstahl und Datenverletzungen

 

Medizinischer Identitätsdiebstahl und Datenverletzungen können weitreichende Folgen für Gesundheitsdienstleister haben, einschließlich:

 

1. Abrechnungsfehler: Kompromittierte Patientendaten können zu ungenauen Abrechnungsinformationen führen, was zu Ablehnungen von Ansprüchen, Unterzahlungen oder Überzahlungen führt.
2. Verstöße gegen die Compliance: Datenverletzungen können gegen Vorschriften wie den Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) verstoßen, was potenziell zu hohen Geldstrafen und Strafen führen kann.
3. Reputationsverlust: Hochkarätige Datenverletzungen können den Ruf eines Gesundheitsdienstleisters schwer schädigen, das Vertrauen der Patienten untergraben und potenziell zum Verlust von Geschäften führen.
4. Finanzielle Verluste: Zusätzlich zu Unterzahlungen können Anbieter erhebliche Kosten im Zusammenhang mit der Untersuchung und Behebung von Datenverletzungen sowie potenziellen Rechtskosten und Vergleichen tragen.
5. Betriebliche Störungen: Cybersecurity-Vorfälle können den normalen Betrieb stören, was zu Verzögerungen bei der Abrechnung und den Erstattungsprozessen führt und die finanziellen Verluste weiter verschärft.

 

Minderung von Cybersecurity-Risiken

 

Um die wachsende Bedrohung durch Cybersecurity-Vorfälle zu bewältigen und ihre Auswirkungen auf die Abrechnungs- und Erstattungsprozesse zu minimieren, sollten Gesundheitsdienstleister eine umfassende Cybersecurity-Strategie implementieren, einschließlich:

 

1. Solide Datensicherheitsmaßnahmen: Implementieren Sie starke Verschlüsselung, Zugangskontrollen und Protokolle für Datensicherung und -wiederherstellung, um sensible Patientendaten zu schützen.
2. Schulung und Sensibilisierung der Mitarbeiter: Bieten Sie den Mitarbeitern regelmäßige Cybersecurity-Schulungen an und betonen Sie die Bedeutung des Datenschutzes und der besten Praktiken zur Identifizierung und Reaktion auf potenzielle Bedrohungen.
3. Pläne für Vorfallreaktion und Wiederherstellung: Entwickeln und testen Sie regelmäßig Pläne für Vorfallreaktion und Wiederherstellung, um eine schnelle und effektive Maßnahme im Falle eines Datenverstoßes oder Cybersecurity-Vorfalls zu gewährleisten.
4. Risikomanagement bei Drittanbietern: Prüfen und überwachen Sie sorgfältig Drittanbieter und Partner, die Zugang zu sensiblen Daten haben, und stellen Sie sicher, dass sie strenge Cybersecurity-Standards einhalten.
5. Kontinuierliches Monitoring und Verbesserung: Bewerten und aktualisieren Sie regelmäßig Cybersecurity-Maßnahmen, um sich entwickelnde Bedrohungen und Schwachstellen zu adressieren.

 

9. Personalengpässe

 

Personalprobleme in Teams für das Management des Umsatzzyklus können zu Fehlern und Ineffizienzen führen, die zu Unterzahlungen beitragen. Im Jahr 2023 war die Belegschaft das größte Problem, mit dem Krankenhäuser konfrontiert waren, laut der American College of Healthcare Executives.

 

Die Folgen von unterbesetzten Teams für den Umsatzzyklus

 

Wenn Teams für das Management des Umsatzzyklus unterbesetzt sind, können folgende Herausforderungen auftreten:

 

1. Erhöhte Arbeitsbelastung und Burnout: Bestehende Mitarbeiter können mit übermäßigen Arbeitsbelastungen überfordert sein, was zu Burnout, verminderter Produktivität und einem höheren Risiko von Fehlern führt.
2. Verzögerte Abrechnung und Nachverfolgung: Bei begrenzten Ressourcen können Abrechnungsprozesse und die Nachverfolgung von abgelehnten oder unterbezahlten Ansprüchen verzögert werden, was zu Unterbrechungen des Cashflows und potenziellen Umsatzverlusten führt.
3. Mangel an Fachwissen: Personalengpässe können zu einem Mangel an spezialisiertem Fachwissen in Bereichen wie Kodierung, Abrechnung und Berufungen führen, was die Wahrscheinlichkeit von Fehlern und verpassten Erstattungsmöglichkeiten erhöht.
4. Ineffiziente Prozesse: Unterbesetzte Teams können Schwierigkeiten haben, effiziente Prozesse aufrechtzuerhalten, was zu Engpässen, doppelten Anstrengungen und erhöhten Betriebskosten führt.
5. Compliance-Risiken: Überarbeitete Mitarbeiter können unbeabsichtigt regulatorische Anforderungen übersehen oder es versäumen, mit sich ändernden Richtlinien Schritt zu halten, was das Risiko von Non-Compliance und potenziellen Strafen erhöht.

 

Strategien zur Minderung von Personalengpässen

 

Um die Herausforderungen, die durch Personalengpässe entstehen, zu bewältigen und ihre Auswirkungen auf das Management des Umsatzzyklus zu minimieren, sollten Gesundheitsdienstleister die folgenden Strategien in Betracht ziehen:

 

1. Investition in Rekrutierung und Bindung: Bieten Sie wettbewerbsfähige Vergütungspakete, berufliche Entwicklungsmöglichkeiten und eine positive Arbeitskultur an, um Top-Talente in Rollen für das Management des Umsatzzyklus anzuziehen und zu binden.
2. Nutzung von Technologie und Automatisierung: Implementieren Sie fortschrittliche Technologien und Automatisierungswerkzeuge, um Prozesse zu rationalisieren, manuelle Aufgaben zu reduzieren und die Effizienz zu verbessern, so dass bestehende Mitarbeiter sich auf höherwertige Aktivitäten konzentrieren können.
3. Outsourcing oder Zusammenarbeit: Erwägen Sie, bestimmte Funktionen des Umsatzzyklus auszulagern oder mit Drittanbietern zusammenzuarbeiten, um interne Teams zu ergänzen und spezialisiertes Fachwissen zu nutzen.
4. Querausbildung von Mitarbeitern: Implementieren Sie Querausbildungsprogramme, um eine vielseitige Belegschaft zu entwickeln, die in der Lage ist, mehrere Funktionen des Umsatzzyklus zu bewältigen, was die Resilienz und Flexibilität verbessert.
5. Optimierung von Arbeitsabläufen und Prozessen: Bewerten und optimieren Sie kontinuierlich Arbeitsabläufe und Prozesse, um Ineffizienzen zu identifizieren, Redundanzen zu beseitigen und die Produktivität zu maximieren.

 

10. Übergang zur wertbasierten Versorgung

 

Der Übergang zur wertbasierten Versorgung und alternativen Zahlungsmodellen erfordert eine genaue Leistungsmessung und Datenanalytik, um eine angemessene Erstattung zu gewährleisten. Laut dem Advisory Board sind 93% der Führungskräfte optimistisch in Bezug auf die wertbasierte Versorgung, aber sie erfordert sowohl eine klinische als auch eine finanzielle Transformation.

 

Die Bedeutung einer genauen Leistungsmessung

 

In wertbasierten Versorgungsmodellen ist die Erstattung an die Qualität der erbrachten Versorgung und die Patientenergebnisse gebunden, anstatt ausschließlich auf dem Volumen der erbrachten Dienstleistungen zu basieren. Daher wird eine genaue Leistungsmessung für Gesundheitsdienstleister entscheidend, um eine angemessene Erstattung zu erhalten. Dies erfordert:

 

1. Umfassende Datenerfassung: Erfassung und Integration von Daten aus verschiedenen Quellen, einschließlich elektronischer Gesundheitsakten (EHRs), Abrechnungsdaten, von Patienten gemeldeten Ergebnissen und klinischen Registern.
2. Solide Datenanalytik: Nutzung fortschrittlicher Datenanalysetools und -techniken zur Analyse komplexer Datensätze und Ableitung aussagekräftiger Erkenntnisse über Patientenergebnisse, Versorgungsqualität und Kosteneffizienz.
3. Standardisierte Metriken und Benchmarking: Ausrichtung auf branchenübliche Metriken und Benchmarks zur genauen Messung und Berichterstattung über die Leistung, um eine faire und konsistente Erstattung über die Anbieter hinweg zu gewährleisten.

 

Herausforderungen beim Übergang zur wertbasierten Versorgung

 

Obwohl der Übergang zur wertbasierten Versorgung die Aussicht bietet, die Patientenversorgung zu verbessern und die Kosten zu kontrollieren, stehen Gesundheitsdienstleister vor mehreren Herausforderungen, um eine angemessene Erstattung zu gewährleisten:

 

1. Datensilos und Interoperabilität: Die Integration von Daten aus disparaten Systemen und die Gewährleistung der Interoperabilität kann eine erhebliche Hürde darstellen, die eine umfassende Datenerfassung und -analyse behindert.
2. Mangel an Fachwissen: Viele Gesundheitsorganisationen verfügen möglicherweise nicht über das notwendige Fachwissen in den Bereichen Datenanalytik, Leistungsmessung und wertbasierte Versorgungsmodelle, was potenziell zu ungenauen Berichten und Unterzahlungen führen kann.
3. Betriebliche und kulturelle Veränderungen: Der Übergang zur wertbasierten Versorgung erfordert erhebliche betriebliche und kulturelle Veränderungen innerhalb von Gesundheitsorganisationen, was herausfordernd und zeitaufwändig sein kann.
4. Finanzielles Risiko: Wertbasierte Versorgungsmodelle führen ein finanzielles Risiko für Anbieter ein, da die Erstattung an die Leistung gebunden ist. Ungenaue Messungen oder das Nichterreichen von Qualitätszielen können zu reduzierten Zahlungen führen.

 

Chancen und Strategien für den Erfolg

 

Trotz der Herausforderungen bietet der Übergang zur wertbasierten Versorgung Gesundheitsdienstleistern die Möglichkeit, die Patientenergebnisse zu verbessern, die betriebliche Effizienz zu steigern und die Erstattung zu optimieren:

 

1. Investition in Dateninfrastruktur und Analytik: Der Aufbau einer robusten Dateninfrastruktur und die Nutzung fortschrittlicher Analysetools können eine genaue Leistungsmessung und datengesteuerte Entscheidungsfindung ermöglichen.
2. Entwicklung von Fachwissen und Partnerschaften: Die Förderung von internem Fachwissen oder die Partnerschaft mit spezialisierten Firmen kann das notwendige Wissen und die Unterstützung für eine erfolgreiche Implementierung der wertbasierten Versorgung bieten.
3. Betriebliche Transformation annehmen: Die Übernahme einer Kultur der kontinuierlichen Verbesserung, die Rationalisierung von Prozessen und die Ausrichtung der Organisationsziele auf die Prinzipien der wertbasierten Versorgung können einen reibungsloseren Übergang erleichtern.
4. Zusammenarbeit und Austausch von Best Practices: Die Teilnahme an Branchenkooperationen und der Austausch von Best Practices können das Lernen beschleunigen und den kollektiven Fortschritt in Richtung Erfolg der wertbasierten Versorgung vorantreiben.

 

Die Bewältigung dieser häufigen Ursachen von Unterzahlungen durch Technologie, Datenanalytik, Fachwissen und Prozessverbesserungen kann Gesundheitsdienstleistern in Europa helfen, ihre Erstattungen zu maximieren und Umsatzverluste zu minimieren.

 

Referenzen:

 

Becker's Hospital Review: https://www.beckershospitalreview.com/finance/underpayments-from-private-health-plans-cost-hospitals-billions-annually.html
American Hospital Association: https://www.aha.org/fact-sheets/2020-01-07-fact-sheet-underpayment-medicare-and-medicaid
American Medical Association: https://www.ama-assn.org/practice-management/cpt/cpt-coding-errors-cost-billions-annually
Ingenious Med: https://ingeniousmed.com/revenue-cycle-management-challenges/
Federal Trade Commission: https://www.ftc.gov/news-events/news/press-releases/2022/03/new-data-shows-medical-identity-theft-cases-increased-532-percent-2017-2021
American College of Healthcare Executives: https://www.ache.org/publications/trending-health-care-issues
Advisory Board: https://www.advisory.com/topics/value-based-care

How Underpayments Affect the Resources for Delivering High-Quality Care

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